KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No. UM.01.05/X.1.3.17.2/123/2019

----------Yang bertanda tangan di bawah ini, Wawan Sugirman, dr., dokter KSM Kedokteran Forensik,
RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung dan tim, dengan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) Sani
Tanzilah, dr., Sp.F, menerangkan bahwa atas surat permintaan Visum et Repertum tertulis dari
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH JAWA BARAT RESOR KOTA BESAR
BANDUNG, Nomor: VER / / HUK.12.1. / KLL / 2019 / Lantas, tanggal lima bulan Juli tahun dua ribu
sembilan belas, yang ditandatangani oleh HENRA HASIBUAN, S.H., M.M. CHRA pangkat AKP NRP
76020355 a.n. KEPALA SATUAN LALU LINTAS KANIT LAKA, dan SURAT IJIN PEMERIKSAAN
LUAR yang ditandatangani oleh IIM, Pangkat AIPTU NRP 73060485 maka pada hari jumat tanggal lima
bulan Juli tahun dua ribu sembilan belas, pukul sepuluh lewat dua puluh tujuh Waktu Indonesia Barat di
ruang bedah jenazah Kedokteran Forensik RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung, telah dilakukan
pemeriksaan luar terhadap jenazah yang menurut surat tersebut:------------------------------------------------------
Nama : MUSTOFA-------------------------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI---------------------------------------------------------------------------------------------
Umur : 48 TAHUN--------------------------------------------------------------------------------------------
Warganegara : INDONESIA------------------------------------------------------------------------------------------
Agama : ISLAM--------------------------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : SWASTA----------------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : GG. H.A. MANSUR NO.36 RT. 06/01 KEL. SUKARAJA, KEC. CICENDO,
KOTA BANDUNG-----------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------
I. PEMERIKSAAN LUAR -------------------------------------------------------------------------------------------------------
A. Tutup/bungkus mayat dari luar ke dalam:----------------------------------------------------------------------------
1. Bungkus jenazah berwarna putih, bahan katun, ukuran dua puluh lima sentimeter kali seratus
tujuh puluh tiga sentimeter, dengan garis berwarna hijau di keempat sisi, dan terdapat tulisan
“RSHS” pada sisi kanan bawah, terdapat sekumpulan bercak berwarna merah di tengah dan
kanan tengah dengan ukuran terbesar empat belas sentimeter kali sepuluh sentimeter, ukuran
bercak terkecil empat sentimeter kali dua sentimeter.-------------------------------------------------------
B. Benda di samping mayat/menempel pada mayat: tidak ada.-------------------------------------------------
C. Perhiasan yang dipakai oleh mayat: tidak ada.--------------------------------------------------------------------
D. Kaku mayat: Pada kedua lengan dan tungkai, mudah dilawan, belum lengkap.--------------------------
Lebam mayat: Leher dan pundak berwarna keunguan hilang pada penekanan.-------------------------
E. Mayat adalah seorang laki-laki, berumur sekitar lima puluh tahun, ras melayu, warna kulit sawo
matang, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh satu sentimeter, berat badan lima
puluh delapan kilogram.--------------------------------------------------------------------------------------------------
F. Pakaian mayat:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Jaket berbahan jeans berwarna hijau lumut dengan merek “ SS SAMSON” ukuran XL,
terdapat bordiran sayap dan enam bintang dengan tulisan “SS SAMSON” pada bagian tengah
belakang, terdapat dua kantong pada kiri depan , satu kantong dengan resleting pada bagian
kanan depan atas. Terdapat robekan pada kerah kanan hingga bagian bahu kanan, dan
terdapat robekan pada bagian depan kanan bawah hingga bagian belakang kanan bawah.
Terdapat robekan pada jahitan luar kanan belakang atas, pada bagian lengan kanan bawah
terdapat noda berwarna merah dengan ukuran empat sentimeter kali dua sentimeter. Pada
saku kiri atas terdapat uang koin pecahan dua ratus rupiah sebanyak satu buah, dan uang
koin pecahan seribu rupiah sebanyak satu buah.-------------------------------------------------------------
2. kaos lengan pendek berkerah berwarna biru tua bermerek “HUGO COLECTION” ukuran M,
terdapat tulisan WWD pada dada kiri, terdapat robekan pada bahu kanan depan, dan pada
pinggang kanan hingga ujung kanan bawah, Terdapat bercak berwarna merah pada sudut
kanan bawah. Terdapat logo WWD pada bagian tengah belakang atas.-------------------------------
3. Kaos dalam berwarna putih ukuran enam puluh tiga sentimeter kali lima puluh satu
sentimeter, dengan bercak merah muda pada hampir seluruh bagian, terdapat bercak
kehitaman pada pundak kanan, pada bagian depan, dan bagian bawah kanan. Terdapat
bercak kemerahan pada bagian depan kanan bawah, depan bawah, belakang kanan bawah.--
4. Satu buah sarung tangan berwrna hitam bahan rajutan, ukuran dua puluh sentimeter, kali
tujuh sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman dua

----------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR UM.01.05/X.1.3.17.2/123/2019

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kam i

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

5. Celana panjang berwarna abu gelap, berukuran panjang delapan puluh enam sentimeter,
lebar pinggang empat puluh dua sentimter, lebar kaki dua puluh sentimeter, merek “TOP IN
FASHION” terdapat kunci yang digantung pada gantungan ikat pinggang kanan depan
pertama. Terdapat robekan dari bawah resleting hingga lutut, terdapat robekan pada jahitan
luar kiri celana hingga lutut, terdapat robekan pada bagian lutut sebesar empat sentimeter kali
dua sentimeter.---------------------------------------------------------------------------------------------------------
6. Celana dalam berwarna abu abu, ukuran tiga puluh tiga sentimeter kali duapuluh empat
sentimeter, pada bagian depan kanan terdapat bercak kehitaman, dan terdapat jaringan tubuh
dua sentimeter kali nol koma lima sentimeter pada bagian sudut kanan atas.------------------------
7. Sepasang kaos kaki bermotif loreng, berbahan rajutan, dengan ujung atas, bawah, dan tumit
berwarna hitam, dengan ukuran tiga puluh lima sentimeter, kali sebelas sentimeter.--------------
8. Satu buah sepatu sebelah kiri dengan merek “PLARDO SPORT” warna hitam, ukuran empat
puluh dengan model pantofel.-------------------------------------------------------------------------------------
G.Identifikasi khusus:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada jari ke lima tangan kiri ruas kedua dan ketiga tidak ada.--------------------------------------------
H. Rambut kepala lurus, warna hitam, sebagian beruban pangkal rambut warna hitam, panjang rata-
rata lima sentimeter.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
Alis mata warna hitam, jarang, panjang rata-rata satu koma lima sentimeter.-----------------------------
Bulu mata warna hitam, jarang, panjang rata-rata nol koma lima sentimeter.-----------------------------
Kumis tidak ada.------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Jenggot tidak ada.----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Rambut ketiak tidak ada.-------------------------------------------------------------------------------------------------
Rambut kemaluan warna hitam, lebat, panjang rata-rata empat sentimeter.------------------------------
Rambut tungkai warna hitam, lebat, panjang rata-rata tiga sentimeter.-------------------------------------
I.Kepala simetris.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kelopak mata kanan dan kiri tertutup.--------------------------------------------------------------------------------
Selaput kelopak mata kanan dan kiri pucat.------------------------------------------------------------------------
Selaput bola mata kanan dan kiri terdapat bercak merah disudut samping luar berbentuk segitiga
Selaput bening mata kanan dan kiri jernih.-------------------------------------------------------------------------
Tirai mata kanan dan kiri coklat.----------------------------------------------------------------------------------------
Teleng mata kanan dan kiri bulat, diameter masing-masing empat milimeter.----------------------------
J. Hidung bentuk simetris,dari kedua lubang hidung kanan dan kiri keluar cairan berwarna merah
tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------------------------------------------------
Telinga simetris, lubang telinga kanan dan kiri tidak tampak kelainan.--------------------------------------
Mulut tertutup, tidak tampak kelainan.--------------------------------------------------------------------------------
Lidah tergigit nol koma dua sentimeter dari permukaan gigi.---------------------------------------------------
Bibir warna pucat, tebal bibir bawah satu koma lima sentimeter, tebal bibir atas nol koma delapan
sentimeter.--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi geligi jumlah tiga puluh buah.-------------------------------------------------------------------------------------
Pada rahang kanan bawah, sekumpulan gigi tinggal akar.-----------------------------------------------------
Pada rahang kiri bawah, sekumpulan gigi tinggal akar.----------------------------------------------------------
Tulang rahang atas dan bawah tidak tampak kelainan.----------------------------------------------------------
K. Pada lubang kemaluan sudah disunat, tidak tampak kelainan.------------------------------------------------
Pada lubang dubur tidak ada kelainan. ------------------------------------------------------------------------------
L. Kelainan-kelainan/Luka-luka:--------------------------------------------------------------------------------------------
1. Pada sudut kelopak mata, empat koma lima sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, satu
sentimeter dari alis, terdapat luka memar, ukuran dua koma lima sentimeter kali nol koma tiga
sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna keunguan.------------------------------
2. Pada dada, dua belas sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, satu koma lima sentimeter
dari puting susu, terdapat sekumpulan luka lecet, luas sepuluh sentimeter kali tujuh
sentimeter, dengan ukuran terbesar lima sentimeter kali satu sentimeter, ukuran terkecil nol
koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas,
warna keunguan.-------------------------------------------------------------------------------------------------------
3. Pada perut, dua belas sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, lima sentimeter diatas
pinggul, terdapat luka terbuka, ukuran tiga sentimeter kali dua sentimeter, kedalaman tiga
sentimeter, dasar luka rongga perut, luka tertutup jaringan lemak, terdapat jembatan jaringan,
warna kemerahan. Disekitar luka terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran delapan sentimeter
kali lima sentimeter, ukuran terbesar tiga sentimeter kali dua sentimeter, ukuran terkecil nol
koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas,-------
---------------------------------------------------------------------------------------------Dilanjutkan ke halaman tiga
----------------------------------------------------------------------Lanjutan VeR UM.01.05/X.1.3.17.2/123/2019
warna kemerahan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------
4. Pada tulang iga ke sebelas kanan dan dua belas kiri teraba derik tulang.-----------------------------

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kam i

 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG
Jalan Pasteur No. 38, Bandung 40161
Telepon : (022) 2034953, 2034954 (hunting) Faksimile : (022) 2032216, 2032533
Laman : www.rshs.or.id Pos-el : rsup@rshs.web.id
SMS hotline : 08112335555, Contact Center : 022 – 2551111, ReservasiOnline : reservasi.rshs.or.id, facebook : /rshsbdg, twitter@rshsbdg

5. Pada perut bawah tepat pada garis tengah, lima sentimeter dari bawah pusar, terdapat
sekumpulan luka memar, ukuran luas tujuh belas sentimeter kali empat sentimeter, ukuran
terbesar tujuh belas sentimeter kali tiga sentimeter, ukuran terkecil nol koma satu sentimeter
kali nol koma satu sentimeter, batas tidak tegas, bentuk tidak beraturan, warna keunguan-------
6. Pada perut bagian bawah, lima sentimeter dari garis tengah ke arah kanan, sepuluh
sentimeter dari pusar, terdapat luka lecet, ukuran nol koma lima sentimeter kali nol koma
lima sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tegas, warna kemerahan.------------------------------
7. Pada lengan kanan atas, tepat digaris tengah belakang, satu sentimeter dari puncak bahu,
terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran delapan belas sentimeter kali delapan belas
sentimeter, ukuran luka terbesar dua belas sentimeter kali nol koma lima sentimeter, luka
terkecil nol koma satu sentimeter kali nol koma satu sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas
tidak tegas, warna keunguan.---------------------------------------------------------------------------------------
8. Pada punggung tangan kanan, tepat digaris tengah, delapan sentimeter dari pergelangan
tangan, terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran tujuh koma lima sentimeter kali satu koma
tiga setimeter, ukuran luka terbesar nol koma tujuh sentimeter kali nol koma lima sentimeter,
ukuran luka terkecil nol koma tiga sentimeter kali nol koma dua sentimeter, bentuk tidak
beraturan, batas tegas, warna kehitaman.----------------------------------------------------------------------
9. Pada lengan kiri bawah, tiga sentimeter dari garis tengah belakang ke arah luar, dua belas
sentimeter dari siku, terdapat luka lecet, ukuran dua koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, bentuk tidak beraturan, warna kehitaman.-------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
10.Pada hampir keseluruhan tungkai kanan atas bagian depan terdapat luka terbuka, ukuran tiga
puluh dua sentimeter kali tiga puluh sentimeter kali dua koma lima sentimeter, dengan dasar
otot, bentuk tidak beraturan, terdapat jembatan jaringan, tepi tidak rata, warna merah
kehitaman.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.Pada tungkai kanan bawah, lima sentimeter dari garis tengah depan kearah dalam, lima
sentimeter dibawah lutut, terdapat luka lecet, ukuran dua koma lima sentimeter kali satu
sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna keunguan.-------------------------------
12.Pada tungkai kanan bawah, tiga koma lima sentimeter dari garis tengah depan kearah dalam,
sebelas sentimeter dibawah lutut, terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran enam sentimeter
kali dua koma lima sentimeter, ukuran terbesar empat sentimeter kali satu sentimeter, dan
ukuran terkecil satu sentimeter kali nol koma tiga sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas
tidak tegas, warna keunguan.---------------------------------------------------------------------------------------
13.Pada tumit kaki kanan, satu sentimeter dari garis tengah belakang ke arah dalam, tiga
sentimeter dibawah pergelangan kaki, terdapat luka lecet dengan diameter nol koma lima
sentimeter, bentuk bulat, batas tegas, warna kemerahan.--------------------------------------------------
14.Pada tungkai atas kiri, tepat pada garis tengah belakang, lima belas sentimeter dari panggul,
terdapat sekumpulan luka lecet, ukuran dua puluh dua sentimeter kali delapan sentimeter,
ukuran luka terbesar delapan sentimeter kali enam sentimeter, luka terkecil empat sentimeter
kali dua koma lima sentimeter, bentuk tidak beraturan, batas tidak tegas, warna kemerahan.---
II. KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
----------Telah dilakukan pemeriksaan luar terhadap mayat seorang laki-laki, berumur sekitar lima puluh
tahun, ras melayu, warna kulit sawo matang, zakar disunat, panjang badan seratus lima puluh satu
sentimeter, berat badan lima puluh delapan kilogram.----------------------------------------------------------------------
----------Dari hasil pemeriksaan terdapat luka lecet pada dada kanan, perut bawah bagian kanan, lengan
atas kanan, punggung tangan kanan, lengan kiri bawah, tungkai kanan bawah, tumit kaki kanan, dan
tungkai kiri atas; luka memar pada sudut kelopak mata kanan, perut bawah; luka terbuka pada bagian
kanan, tungkai kanan atas; teraba derik tulang pada tulang iga ke sebelas kanan dan dua belas kiri; yang
diakibatkan oleh kekerasan tumpul. --------------------------------------------------------------------------------------------
----------Demikianlah saya uraikan dengan sejujurnya atas sumpah dokter, sesuai dengan Lembaran
Negara Nomor 350 tahun 1937.---------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Dokter tersebut di atas

Sani Tanzilah, dr., Sp.F

Wawan Sugirman, dr.
SIP: 445/10929-Dinkes/434-SIP-I-Dsp/X/16
SIP. 445/18878-Dinkes/102-SIP-PPDS/IX/18

Kesehatan Anda Menjadi Prioritas kam i