PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Berilah tanda ceklis sesuai dengan kelengkapan rekam medis

Tanggal :
Pemeriksaan fisik Diagnosa
Data Anamnesa Formulir Formulir Rencana Layanan TTD
No No RM Nama (O) (A) KIE Lainnya Pemeriksa
Umum (S) Ibu Hamil Bayi Pemeriksa
Medis Keperawatan Medis Keperawatan Medis Keperawatan
aqila
natha
nia
didit
suhard
iman
siti
aisah
nurjan
ah
susi
rusma
yanti
ridwan
wigun
a
siti
jubaid
ah
aira
melita
m.al
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

kahfi
ashari
encun
carsad
i
sopia
septia
ni
iim
suryati
lo
bahari
m.hil
man
suhar
mi
adelia
anisa
azahra
mimin
mintar
sih
wawa
n
gunaw
an
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Berilah tanda ceklis sesuai dengan kelengkapan rekam medis

Tanggal :
Pemeriksaan fisik Diagnosa
Data Anamnesa Formulir Formulir Rencana Layanan TTD
No No RM Nama (O) (A) KIE Lainnya Pemeriksa
Umum (S) Ibu Hamil Bayi Pemeriksa
Medis Keperawatan Medis Keperawatan Medis Keperawatan
siti
sintia
nur
kasih
siti
jubaed
ah
iik
rokhm
ah
winni
sumia
ti
tuti
heraw
ati
suwar
na
priant
o
aah
engko
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

s
yadi
jayadi
sita
safia
shafa
nur
risqy
hardin
i
oting
homsa
h
faizal
setiaw
an
ririn
maem
unah
onih
novia
yuliani
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Berilah tanda ceklis sesuai dengan kelengkapan rekam medis

Tanggal :
Pemeriksaan fisik Diagnosa
Data Anamnesa Formulir Formulir Rencana Layanan TTD
No No RM Nama (O) (A) KIE Lainnya Pemeriksa
Umum (S) Ibu Hamil Bayi Pemeriksa
Medis Keperawatan Medis Keperawatan Medis Keperawatan
naina
syeha
n
syakir
a
supriy
atin
abdul
syukur
m.hali
m
entu
yusti
m.ida
m
firdaus
meuti
a
grace
thursi
na
sutina
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

hwati
landyt
a
dedeh
suhaer
a
alya
dwi
yeyen
r.muh
amad
yusuf
upit
iip
latipah
m.lutfi
m.rifki
reza
rpestia
kusum
ah s
tri
bilqis
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

Berilah tanda ceklis sesuai dengan kelengkapan rekam medis

Tanggal :
Pemeriksaan fisik Diagnosa
Data Anamnesa Formulir Formulir Rencana Layanan TTD
No No RM Nama (O) (A) KIE Lainnya Pemeriksa
Umum (S) Ibu Hamil Bayi Pemeriksa
Medis Keperawatan Medis Keperawatan Medis Keperawatan
wulan
mumu
n
maem
unah
nurma
nsyah
nanda
nadya
dwiles
tari
sri
mulya
ti
sumar
tini
diana
tuti
widay
ati
ema
fasya
 PEMERINTAH KOTA BOGOR
DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR
UPT PUSKESMAS GANG AUT
Jl. Gang Aut No. 18 Bogor 16123
Telepon : (0251)8377471
E-mail : pkmgangaut18@gmail.com

rachm
awati
budi
haeru
din
oi sian
rafif
fahmil
awati
hafidz
m.jhik
ra
wulan
mumu
n
maem
unah
nurma
nsyah
nanda