BAB.VII.

Layan
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pendaftaran.

10
EP 2 2. Tersedia bagan alur pendaftaran.
10
EP 3 3. Petugas mengetahui dan mengikuti
prosedur tersebut.

5
EP 4 4. Pelanggan mengetahui dan mengikuti alur
yang ditetapkan.

10
EP 5 5. Terdapat cara mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap proses pendaftaran.
5
EP 6 6. Terdapat tindak lanjut jika pelanggan tidak
puas

5
EP 7 7. Keselamatan pelanggan terjamin di tempat
pendaftaran.

5
Jumlah 50
KRITERIA 7.1.2. SKOR
EP 1 1. Tersedia media informasi tentang
pendaftaran di tempat pendaftaran 10
EP 2 2. Semua pihak yang membutuhkan informasi
pendaftaran memperoleh informasi sesuai
dengan yang dibutuhkan

10
EP 3 3. Pelanggan dapat memperoleh informasi
lain tentang sarana pelayanan, antara lain
tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan
tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang
dibutuhkan

10
EP 4 4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang
dibutuhkan ketika meminta informasi kepada
petugas
10
EP 5 5. Tersedia informasi tentang kerjasama
dengan fasilitas rujukan lain

10
EP 6 6. Tersedia informasi tentang bentuk
kerjasama dengan fasilitas rujukan lain

10
Jumlah 60

KRITERIA 7.1.3. SKOR

EP 1 1. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diinformasikan selama proses pendaftaran
dengan cara dan bahasa yang dipahami oleh
pasien dan/keluarga
10
EP 2 2. Hak dan kewajiban pasien/keluarga
diperhatikan oleh petugas selama proses
pendaftaran

5
EP 3 3. Terdapat upaya agar pasien/keluarga dan
petugas memahami hak dan kewajiban
masing-masing 5
EP 4 4. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang
terlatih dengan memperhatikan hak-hak
pasien/ keluarga pasien

5
EP 5 5. Terdapat kriteria petugas yang bertugas di
ruang pendaftaran

5
EP 6 6. Petugas tersebut bekerja dengan efisien,
ramah, dan responsif terhadap kebutuhan
pelanggan

5
EP 7 7. Terdapat mekanisme koordinasi petugas di
ruang pendaftaran dengan unit lain/ unit
terkait agar pasien/ keluarga pasien
memperoleh pelayanan
5
EP 8 8. Terdapat upaya Puskemas memenuhi hak
dan kewajiban pasien/keluarga, dan petugas
dalam proses pemberian pelayanan di
Puskesmas

Jumlah 40

KRITERIA 7.1.4. SKOR

EP 1 1. Tersedia tahapan dan prosedur pelayanan
klinis yang dipahami oleh petugas

10
EP 2 2. Sejak awal pasien/keluarga memperoleh
informasi dan paham terhadap tahapan dan
prosedur pelayanan klinis

5
EP 3 3. Tersedia daftar jenis pelayanan di
Puskesmas berserta jadwal pelayanan

10
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
pelayanan klinis (rujukan klinis, rujukan
diagnostik, dan rujuakn konsultatif)

10
Jumlah 35

KRITERIA 7.1.5. SKOR

EP 1 1. Pimpinan dan staf Puskesmas
mengidentifikasi hambatan bahasa, budaya,
kebiasaan, dan penghalang yang paling sering
terjadi pada masyarakat yang dilayani

5
EP 2 2. Ada upaya tindak lanjut untuk mengatasi
atau membatasi hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan di Puskesmas.
5
EP 3 3. Upaya tersebut telah dilaksanakan.

5
Jumlah 15

KRITERIA 7.2.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat prosedur pengkajian awal yang
paripurna (meliputi anamesis/alloanamnesis,
pemeriksan fisik dan pemeriksaan penunjang
serta kajian sosial) untuk mengidentifikasi
berbagai kebutuhan dan harapan pasien dan
keluarga pasien mencakup pelayanan medis,
penunjang medis dan keperawatan

10
EP 2 2. Proses kajian dilakukan oleh tenaga yang
kompeten untuk melakukan kajian

5
EP 3 3. Pemeriksaan dan diagnosis mengacu pada
standar profesi dan standar asuhan

10
EP 4 4. Prosedur pengkajian yang ada menjamin
tidak terjadi pengulangan yang tidak perlu

5
Jumlah 30

KRITERIA 7.2.2. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi informasi apa saja
yang dibutuhkan dalam pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam medis

5
EP 2 2. Informasi tersebut meliputi informasi yang
dibutuhkan untuk kajian medis, kajian
keperawatan, dan kajian lain yang diperlukan

10
EP 3 3. Dilakukan koordinasi dengan petugas
kesehatan yang lain untuk menjamin
perolehan dan pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat waktu

5
Jumlah 20

KRITERIA 7.2.3. SKOR

EP 1 1. Petugas Gawat Darurat Puskesmas
melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan kebutuhan
emergensi.

10
EP 2 2. Petugas tersebut dilatih menggunakan
kriteria ini.
10
EP 3 3. Pasien diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhan.

5
EP 4 4. Pasien emergensi diperiksa dan dibuat
stabil terlebih dahulu sesuai kemampuan
Puskesmas sebelum dirujuk ke pelayanan
yang mempunyai kemampuan lebih tinggi

5
Jumlah 30

KRITERIA 7.3.1. SKOR

EP 1 1. Kajian dilakukan oleh tenaga kesehatan
yang profesional dan kompeten 5
EP 2 2. Tersedia tim kesehatan antar profesi yang
profesional untuk melakukan kajian jika
diperlukan penanganan secara tim

5
EP 3 3. Terdapat kejelasan proses pendelegasian
wewenang secara tertulis (apabila petugas
tidak sesuai kewenangannya) 5
EP 4 4. Petugas yang diberi kewenangan telah
mengikuti pelatihan yang memadai, apabila
tidak tersedia tenaga kesehatan profesional
yang memenuhi persyaratan

Jumlah 15

KRITERIA 7.3.2. SKOR

EP 1 1. Tersedia peralatan dan tempat pemeriksaan
yang memadai untuk melakukan pengkajian
awal pasien secara paripurna
5
EP 2 2. Ada jaminan kualitas terhadap peralatan di
tempat pelayanan

5
EP 3 3. Peralatan dan sarana pelayanan yang
digunakan menjamin keamanan pasien dan
petugas

5
Jumlah 15

KRITERIA 7.4.1. SKOR

EP 1 1. Terdapat kebijakan dan prosedur yang jelas
untuk menyusun rencana layanan medis dan
rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

5
EP 2 2. Setiap petugas yang terkait dalam
pelayanan klinis mengetahui kebijakan dan
prosedur tersebut serta menerapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau rencana
layanan terpadu
5
EP 3 3. Dilakukan evaluasi kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau rencana asuhan
dengan kebijakan dan prosedur 5
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut jika terjadi
ketidaksesuaian antara rencana layanan
dengan kebijakan dan prosedur 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
dan hasil tindak lanjut. 5
Jumlah 25

KRITERIA 7.4.2. SKOR

EP 1 1. Petugas kesehatan dan/atau tim kesehatan
melibatkan pasien dalam menyusun rencana
layanan

5
EP 2 2. Rencana layanan disusun untuk setiap
pasien dengan kejelasan tujuan yang ingin
dicapai 5
EP 3 3. Penyusunan rencana layanan tersebut
mempertimbangkan kebutuhan biologis,
psikologis, sosial, spiritual dan tata nilai
budaya pasien

10
EP 4 4. Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien diperbolehkan untuk
memilih tenaga/ profesi kesehatan

10
Jumlah 30

KRITERIA 7.4.3. SKOR

EP 1 1. Layanan dilakukan secara paripurna untuk
mencapai hasil yang diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/keluarga pasien 10
EP 2 2. Rencana layanan tersebut disusun dengan
tahapan waktu yang jelas

5
EP 3 3. Rencana layanan tersebut dilaksanakan
dengan mempertimbangkan efisiensi
pemanfaatan sumber daya manusia 5
EP 4 4. Risiko yang mungkin terjadi pada pasien
dipertimbangkan sejak awal dalam menyusun
rencana layanan 5
EP 5 5. Efek samping dan risiko pengobatan
diinformasikan

5
EP 6 6. Rencana layanan tersebut
didokumentasikan dalam rekam medis 5
EP 7 7. Rencana layanan yang disusun juga
memuat pendidikan/penyuluhan pasien. 10
Jumlah 45

KRITERIA 7.4.4. SKOR

EP 1 1. Pasien/keluarga pasien memperoleh
informasi mengenai tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang
akan dilakukan
5
EP 2 2. Tersedia formulir persetujuan tindakan
medis/pengobatan tertentu yang berisiko
10
EP 3 3. Tersedia prosedur untuk memperoleh
persetujuan tersebut 10
EP 4 4. Pelaksanaan informed consent
didokumentasikan. 5
EP 5 5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed consent.
5
Jumlah 35

KRITERIA 7.5.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur rujukan yang jelas serta
jejaring fasilitas rujukan
10
EP 2 2. Proses rujukan dilakukan berdasarkan
kebutuhan pasien untuk menjamin
kelangsungan layanan

5
EP 3 3. Tersedia prosedur mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk dirujuk 5
EP 4 4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas
kesehatan yang menjadi tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapan fasilitas tersebut untuk
menerima rujukan.
5
Jumlah 25

KRITERIA 7.5.2. SKOR

EP 1 1. Informasi tentang rujukan disampaikan
dengan cara yang mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien

5
EP 2 2. Informasi tersebut mencakup alasan
rujukan, sarana tujuan rujukan, dan kapan
rujukan harus dilakukan 5
EP 3 3. Dilakukan kerjasama dengan fasilitas
kesehatan lain untuk menjamin kelangsungan
asuhan 10
Jumlah 20

KRITERIA 7.5.3. SKOR

EP 1 1. Informasi klinis pasien atau resume klinis
pasien dikirim ke fasilitas kesehatan penerima
rujukan bersama pasien. 5
EP 2 2. Resume klinis memuat kondisi pasien.
5
EP 3 3. Resume klinis memuat prosedur dan
tindakan-tindakan lain yang telah dilakukan
5
EP 4 4. Resume klinis memuat kebutuhan pasien
akan pelayanan lebih lanjut

5
Jumlah 20

KRITERIA 7.5.4. SKOR

EP 1 1. Selama proses rujukan secara langsung
semua pasien selalu dimonitor oleh staf yang
kompeten.

5
EP 2 2. Kompetensi staf yang melakukan monitor
sesuai dengan kondisi pasien.

5
Jumlah 10

KRITERIA 7.6.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pedoman dan prosedur pelayanan
klinis 10
EP 2 2. Penyusunan dan penerapan rencana layanan
mengacu pada pedoman dan prosedur yang
berlaku 10
EP 3 3. Layanan dilaksanakan sesuai dengan
pedoman dan prosedur yang berlaku

5
EP 4 4. Layanan diberikan sesuai dengan rencana
layanan

5
EP 5 5. Layanan yang diberikan kepada pasien
didokumentasikan 5
EP 6 6. Perubahan rencana layanan dilakukan
berdasarkan perkembangan pasien.
5
EP 7 7. Perubahan tersebut dicatat dalam rekam
medis
5
EP 8 8. Jika diperlukan tindakan medis,
pasien/keluarga pasien memperoleh informasi
sebelum memberikan persetujuan mengenai
tindakan yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent.
5
Jumlah 50

KRITERIA 7.6.2. SKOR

EP 1 1. Kasus-kasus gawat darurat dan/atau
berisiko tinggi yang biasa terjadi
diidentifikasi

10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien gawat darurat (emergensi)

5
EP 3 3. Tersedia kebijakan dan prosedur
penanganan pasien berisiko tinggi

5
EP 4 4. Terdapat kerjasama dengan sarana
kesehatan yang lain, apabila tidak tersedia
pelayanan gawat darurat 24 jam 10
EP 5 5. Tersedia prosedur pencegahan
(kewaspadaan universal) terhadap terjadinya
infeksi yang mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan baik bagi petugas
maupun pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi.
10
Jumlah 40

KRITERIA 7.6.3. SKOR

EP 1 1. Penanganan, penggunaan dan pemberian
obat/cairan intravena diarahkan oleh
kebijakan dan prosedur yang baku 10
EP 2 2. Obat/cairan intravena diberikan sesuai
kebijakan dan prosedur

5
Jumlah 15
KRITERIA 7.6.4. SKOR
EP 1 1. Ditetapkan indikator untuk memantau dan
menilai pelaksanaan layanan klinis.

10
EP 2 2. Pemantauan dan penilaian terhadap layanan
klinis dilakukan secara kuantitatif maupun
kualitatif

5
EP 3 3. Tersedia data yang dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian tujuan dan hasil
pelaksanaan layanan klinis 5
EP 4 4. Dilakukan analisis terhadap indikator yang
dikumpulkan 5
EP 5 5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
analisis tersebut untuk perbaikan layanan
klinis 5
Jumlah 30

KRITERIA 7.6.5. SKOR

EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
mengidentifikasi keluhan pasien/keluarga
pasien sesuai dengan kebutuhan dan hak
pasien selama pelaksanaan asuhan
5
EP 2 2. Tersedia prosedur untuk menangani dan
menindaklanjuti keluhan tersebut

5
EP 3 3. Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti 5
EP 4 4. Dilakukan dokumentasi tentang keluhan
dan tindak lanjut keluhan pasien/keluarga
pasien. 5
Jumlah 20
7.6.6.
EP 1 1. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menghindari pengulangan yang tidak perlu
dalam pelaksanaan layanan

10
EP 2 2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk
menjamin kesinambungan pelayanan

10
EP 3 3. Layanan klinis dan pelayanan penunjang
yang dibutuhkan dipadukan dengan baik,
sehingga tidak terjadi pengulangan yang tidak
perlu.

Jumlah 20

KRITERIA 7.6.7. SKOR

EP 1 1. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang hak mereka untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.

10
EP 2 2. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang konsekuensi dari keputusan mereka.

5
EP 3 3. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tanggung jawab mereka berkaitan
dengan keputusan tersebut.
5
EP 4 4. Petugas pemberi pelayanan
memberitahukan pasien dan keluarganya
tentang tersedianya alternatif pelayanan dan
pengobatan.
5
Jumlah 25

KRITERIA 7.7.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia pelayanan anestesi lokal dan
sedasi sesuai kebutuhan di Puskesmas 5
EP 2 2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi
dilakukan oleh tenaga kesehatan yang
kompeten 5
EP 3 3. Pelaksanaan anestesi lokal dan sedasi
dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang
jelas

10
EP 4 4. Selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
petugas melakukan monitoring status fisiologi
pasien

5
EP 5 5. Anestesi lokal dan sedasi, teknik anestesi
lokal dan sedasi ditulis dalam rekam medis
pasien 5
Jumlah 30

KRITERIA 7.7.2. SKOR

EP 1 1. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor melakukan
kajian sebelum melaksanakan pembedahan 5
EP 2 2. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor merencanakan
asuhan pembedahan berdasarkan hasil kajian.
5
EP 3 3. Dokter atau dokter gigi yang akan
melakukan pembedahan minor menjelaskan
risiko, manfaat, komplikasi potensial, dan
alternatif kepada pasien/keluarga pasien

5
EP 4 4. Sebelum melakukan tindakan harus
mendapatkan persetujuan dari pasien/keluarga
pasien 5
EP 5 5. Pembedahan dilakukan berdasarkan
prosedur yang ditetapkan 5
EP 6 6. Laporan/catatan operasi dituliskan dalam
rekam medis 5
EP 7 7. Status fisiologi pasien dimonitor terus
menerus selama dan segera setelah
pembedahan dan dituliskan dalam rekam
medis
5
Jumlah 35

KRITERIA 7.8.1. SKOR

EP 1 1. Penyusunan dan pelaksanaan layanan
mencakup aspek penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien
10
EP 2 2. Pedoman/materi penyuluhan kesehatan
mencakup informasi mengenai penyakit,
penggunaan obat, peralatan medik, aspek
etika di Puskesmas dan PHBS.
5
EP 3 3. Tersedia metode dan media
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan memperhatikan kondisi
sasaran/penerima informasi (misal bagi yang
tidak bisa membaca

5
EP 4 4. Dilakukan penilaian terhadap efektivitas
penyampaian informasi kepada
pasien/keluarga pasien agar mereka dapat
berperan aktif dalam proses layanan dan
memahami konsekuensi layanan yang
diberikan
5
Jumlah 25

KRITERIA 7.9.1. SKOR

EP 1 1. Makanan atau nutrisi yang sesuai untuk
pasien tersedia secara reguler

EP 2 2. Sebelum makanan diberikan pada pasien,

makanan telah dipesan dan dicatat untuk
semua pasien rawat inap.
EP 3 3. Pemesanan makanan didasarkan atas status
gizi dan kebutuhan pasien
EP 4 4. Bila disediakan variasi pilihan makanan,
maka makanan yang diberikan konsisten
dengan kondisi dan kebutuhan pasien
EP 5 5. Diberikan edukasi pada keluarga tentang
pembatasan diit pasien, bila keluarga ikut
menyediakan makanan bagi pasien.

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.2 SKOR

EP 1 1. Makanan disiapkan dengan cara yang baku
mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 2 2. Makanan disimpan dengan cara yang baku

mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan

EP 3 3. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan

memenuhi permintaan dan/atau kebutuhan
khusus

Jumlah 0

KRITERIA 7.9.3. SKOR

EP 1 1. Pasien yang pada kajian awal berada pada
risiko nutrisi, mendapat terapi gizi. 10
EP 2 2. Suatu proses kerjasama dipakai untuk
merencanakan, memberikan dan memonitor
pemberian asuhan gizi 10
EP 3 3. Respons pasien terhadap asuhan gizi
dimonitor 10
EP 4 4. Respons pasien terhadap asuhan gizi dicatat
dalam rekam medis
10
Jumlah 40

KRITERIA 7.10.1. SKOR

EP 1 1. Tersedia prosedur pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 5
EP 2 2. Ada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses pemulangan dan/tindak lanjut tersebut

10
EP 3 3. Tersedia kriteria yang digunakan untuk
menetapkan saat pemulangan dan/tindak
lanjut pasien 10
EP 4 4. Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan
balik pada pasien yang dirujuk kembali sesuai
dengan prosedur yang berlaku, dan
rekomendasi dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.
10
EP 5 5. Tersedia prosedur dan alternatif
penanganan bagi pasien yang memerlukan
tindak lanjut rujukan akan tetapi tidak
mungkin dilakukan
Jumlah 35

KRITERIA 7.10.2. SKOR

EP 1 1. Informasi yang dibutuhkan mengenai
tindak lanjut layanan diberikan oleh petugas
kepada pasien/keluarga pasien pada saat
pemulangan atau jika dilakukan rujukan ke
sarana kesehatan yang lain
5
EP 2 2. Petugas mengetahui bahwa informasi yang
disampaikan dipahami oleh pasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3. Dilakukan evaluasi periodik terhadap
prosedur pelaksanaan penyampaian informasi
tersebut

5
Jumlah 20

KRITERIA 7.10.3. SKOR

EP 1 1. Dilakukan identifikasi kebutuhan dan
pilihan pasien (misalnya kebutuhan
transportasi, petugas kompeten yang
mendampingi, sarana medis dan keluarga
yang menemani) selama proses rujukan.
10
EP 2 2. Apabila tersedia lebih dari satu sarana yang
dapat menyediakan pelayanan rujukan
tersebut, pasien/keluarga pasien diberi
informasi yang memadai dan diberi
kesempatan untuk memilih sarana pelayanan
yang diinginkan

5
EP 3 3. Kriteria rujukan dilakukan sesuai dengan
SOP rujukan 10
EP 4 4. Dilakukan persetujuan rujukan dari
pasien/keluarga pasien 10
Jumlah 35

Total Skor 940

Total EP 1510
CAPAIAN 62.25166
 BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).

REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI

SK Kepala Puskesmas tentang
Kebijakan Pelayanan Klinis (mulai
dari pendaftaran sampai dengan
pemulangan dan rujukan),
Panduan pendaftaran, SOP
pendaftaran

Bagan alur
Bagan alur pendaftaran pendaftaran
Bukti pelaksanaan sosialisasi, bukti
pelaksanaan monitoring kepatuhan thd
prosedur pendaftaran

Papan alur pasien,

brosur, leaflet,
poster, dsb (lihat
1.1.1.EP 3)
Panduan/prosedur survey Hasil-hasil survey
pelanggan (lihat 1.1.1. EP 3, dan
1.2.6)

Bukti pelaksanaan pertemuan pembahasan

hasil survey dan complain pelanggan. Bukti
pelaksanaan tindak lanjut (lihat 1.1.1 EP 3
dan 1.2.6)
SOP pendaftaran, SOP identifikasi Proses pendaftaran
pasien
 Media informasi di tempat pendaftaran

Hasil evaluasi terhadap penyampaian

informasi di tempat pendaftaran
SPO penyampaian informasi pada Brosur, leaflet, poster, ketersediaan
pasien/masyarakat (lihat 1.1.1. EP 3) informasi tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat tidur untuk
Puskesmas perawatan/rawat inap dan
informasi lain yang dibutuhkan

Logbook (catatan) tanggapan petugas ketika

diminta informasi oleh pelanggan. Hasil
evaluasi terhadap tanggapan petugas atas
permintaan informasi

Ketersediaan
informasi tentang
fasilitas rujukan,
MOU dengan
tempat rujukan
(lihat 2.5.1)

Ketersediaan
informasi tentang
bentuk kerjasama
dengan fasilitas
rujukan lain (lihat
2.5.1)

Ketersediaan media informasi ttg hak dan

kewajiban pasien (lihat 2.4.1)
 Bukti sosialisasi hak dan kewajiban proses pelayanan
pasien/pelanggan pada petugas (lihat 2.4.1) rawat jalan/rawat
inap yang
memperhatikan hak
dan kewajiban
pasien

bukti-bukti pelaksanaan penyampaian

informasi ttg hak dan kewajiban pasien (lihat
2.4.1)
pemenuhan persyaratan kompetensi petugas
pendaftaran, bukti pelatihan/sosialisasi ttg hak
dan kewajiban pasien

Persyaratan kompetensi petugas,

pola ketenagaan, dan kesesuaian
terhadap persyaratan kompetensi
dan pola ketenagaan, pelatihan
yang diikuti (lihat 2.2.2 EP 2)
observasi proses
pendaftaran:
keramahan, sikap
tanggap, dan
efisiensi dalam
proses pendaftaran

Kebijakan, panduan, SOP koordinasi bukti pelaksanaan koordinasi proses pelaksanaan

dalam pelayanan klinis koordinasi

Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien Proses pemberian

baik kepada pasien (misal brosur, leaflet, pelayanan yang
memperhatikan hak
poster) maupun karyawan (misal melalui dan kewajiban
rapat) pasien

SOP alur pelayanan pasien

Bukti sosialisasi SOP alur pelayanan. Hasil

evaluasi pemahaman petugas tentang alur
pelayanan

Perjanjian kerja sama dengan
sarana kesehatan untuk rujukan
klinis, rujukan diganostik, dan
rujukan konsultatif (lihat 2.5.1. dan
2.5.2)
Bukti penyampaian informasi ttg tahapan
pelayanan klinis kepada pasien
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan
jadwal pelayanan (lihat 1.1.1 EP 1)
Bukti-bukti pelaksanaan rujukan.pelayanan
klinis dengan fasiltas pelayanan kesehatan
yang bekerjasama
Bukti pelaksanaan pertemuan dan hasil
identifikasi hambatan bahasa, budaya,
bahasa, kebiasaan dan penghalang lain (lihat
1.2.3. EP 6).
Bukti upaya tindak lanjut untuk mengatasi
jika ada pasien dengan hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan penghalang lain
dalam pelayanan.
Bukti adanya pelaksanaan tindak lanjut untuk
mengatasi jika ada pasien dengan hambatan
bahasa, budaya, kebiasaan, dan penghalang
lain dalam pelayanan.
SOP pengkajian awal klinis
(screening)

Persyaratan kompetensi, pola Bukti hasil kesesuaian tenaga yang ada

ketenagaan, dan kondisi dengan persyaratan kompetensi
ketenagaan yang memberikan
pelayanan klinis

SOP pelayanan medis, SOP asuhan observasi proses

keperawatan, dan asuhan profesi pelayanan klinis,
telaah rekam medis
kesehatan yang lain tertutup maupun
terbuka

Dalam kebijakan pelayanan klinis telaah rekam medis

agar tercantum keharusan praktisi tertutup maupun
terbuka: dilihat
klinis untuk tidak melakukan pencatatan yang
pengulangan yang tidak perlu baik tertib thd
dalam pemeriksaan penunjang pemeriksaan
maupun pemberian terapi. SOP penunjang
pengkajian mencerminkan dtindakan dan
pengobatan yang
pencegahan pengulangan yang diberikan
tidak perlu
Kebijakan yang menetapkan informasi Bukti pelaksanaan pertemuan dan
yang harus ada pada rekam medis kesepakatan isi rekam medis

SOP kajian awal yang memuat telaah rekam medis

informasi apa saja yang harus tertutup maupun
terbuka:Isi rekam
diperoleh selama proses medis meliputi
pengkajian informasi untuk
kajian medis, kajian
keperawatan, dan
kajian profesi
kesehatan lain

Kebijakan, panduan, SOP Koordinasi dan komunikasi dalam pelayanan pengamatan proses
koordinasi dan komunikasi tentang tercatat dalam rekam medis koordinasi dalam
pemberian
informasi kajian kepada pelayanan, telaah
petugas/unit terkait rekam medis
tertutup dan telaah
rekam medis
terbuka

Pedoman/SOP Triase proses pelaksanaan

triase di ruang
gawat
darurat/ruang
pelayanan

Bukti pelaksanaan pelatihan dan bukti

sertifikat kompetensi petugas yang melayanai
di gawat darurat
proses pelaksanaan
triase
 Bukti resume
medis pasien yang
dirujuk yang
menunjukkan
kondisi stabil pada
SOP rujukan pasien emergensi saat dirujuk (telaah
(yang memuat proses stabilisasi, rekam medis)
dan memastikan kesiapan tempat
rujukan untuk menerima rujukan)

bukti kelengkapan STR, SIP, SIK petugas pemberi

asuhan pelayanan klinis

Dalam SK Ka Puskesmas tentang Bukti rekam medis

kebijakan SOP penangan kasus pada kasus yang
yang membutuhkan penanganan ditangani antar
secara tim antar profesi bila profesi
dibutuhkan (termasuk pelaksanaan
perawatan kesehatan
masyarakat/home care) pelayanan
klinis memuat :”jika diperlukan
pananganan secara tim wajib
dibentuk tim kesehatan antar
profesi”

SOP pendelegasian wewenang

klinis
Persyaratan pelatihan yang harus Bukti mengikuti pelatihan:sertifikat, kerangka
diikuti oleh petugas, jika tidak acuan pelatihan
tersedia tenaga kesehatan
profesional yang memenuhi syarat

Daftar inventaris peralatan klinis di Dokumen

eksternal: Standar peralatan klinis di
Puskesmas Puskesmas, Bukti evaluasi
kelengkapan peralatan (lihat 2.1.5)
Jadual pemeliharaan, jadual kalibrasi Bukti
SOP pemeliharaan peralatan, SOP pelaksanaan pemeliharaan alat dan kalibrasi
sterilisasi peralatan yang perlu
disterilisasi, jadwal pemeliharaan
alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung),
jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi
peralatan yang perlu disterilkan.
Kebijakan pemeliharaan sarana dan
peralatan, dan kebijakan menjamin
keamanan peralatan yang digunakan
termasuk tidak boleh menggunakan Bukti pelaksanaan pemeliharaan sarana, dan
ulang (reuse) peralatan yang peralatan.Bukti pengecekan peralatan yang
disposable. telah disterilisasi.ukti monitoring penggunaan
peralatan disposable

Kebijakan pelayanan klinis

memuat Kebijakan penyusunan
rencana layanan. SOP penyusunan
rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan
terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.

Kebijakan, panduan, dan SOP
audit klinis
Dalam kebijakan pelayanan klinis Bukti kajian kebutuhan biologis, psikologis,
memuat bagaimana proses
penyusunan rencana layanan
dilakukan dengan
mempertimbangkan kebutuhan
biologis, psikologis, sosial,
spiritual dan tata nilai budaya
pasien. Form kajian kebutuhan
biologis, psikologis, social,
spiritual, dan tata nilai dalam
rekam medis pasien
SK Kepala Puskesmas tentang hak
dan kewajiban pasien yang di
dalamnya memuat hak untuk
memilih tenaga kesehatan jika
dimungkinkan
Bukti Sosialisasi tentang kebijakan pelayanan
klinis, dan prosedur penyusunan rencana
layanan medis, dan layanan terpadu
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis
dengan rencana terapi/rencana asuhan (bukti
pelaksanaan audit klinis)
Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi/audit klinis
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak
lanjut
proses penyusunan
rencana asuhan:
keterlibatan pasien
dalam penyusunan
rencana asuhan
kelengkapan SOAP
pada telaah rekam
medis
Bukti SOAP pada rekam medis
social, spiritual, dan tata nilai dalam rekam
medis pasien
SOP layanan terpadu, jika perlu bukti pelaksanaan layanan dengan pendekatan
pelayanan dengan pendekatan tim tim

bukti SOAP pada

telaah rekam medis
dan tahapan waktu
Dokumentasi SOAP dari berbagai disiplin pelayanan
praktisi klinis yang terkait dalam rekam
medis
Dokumentasi pelaksanaan asuhan sesuai
dengan berbagai disiplin praktisi klinis yang
terkait dalam rekam medis
Proses kajian awal
pada pasien
Bukti identifikasi risiko pada saat kajian
pasien
Proses edukasi
pasien ttg efek
Bukti catatan risiko pengobatan dalam rekam samping dan risiko
medis. Bukti edukasi pasien ttg efek samping pengobatan
dan risiko pengobatan
Dokumentasi SOAP pada rekam medis

Bukti catatan pendidikan pasien pada rekam

medis

Bukti pelaksanaan informed consent Proses pelaksanaan

informed consent

Daftar tindakan yang memerlukan

informed consent, dan formulir
informed consent

Kebijakan, panduan dan SOP

informed consent
Bukti dokumentasi informed consent

Bukti evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan

informed consent (audit thd pelaksanaan
informed consent)

Kebijakan, panduan, dan SOP rujukan

(dalam panduan rujukan disebutkan
kriteria rujukan)
 Bukti rujukan pasien (cocokan dengan kriteria Lakukan observasi
rujukan proses rujukan, jika
pada saat survei ada
pasien yang dirujuk
ke faskes yang lain

SOP periapan pasien/keluarga untuk

rujukan
Bukti pelaksanaan komunikasi dengan faskes
yang menjadi tujuan rujukan

Lakukan observasi
proses rujukan, jika
pada saat survei ada
pasien yang dirujuk
ke faskes yang lain,
perhatikan cata
penyampaian
kepada
pasien/keluarga

Bukti catatan rujukan dalam rekam medis apakah sda, perhatikan isi
meliputi yang diminta pada EP 2 informasi

Bukti perjanjian kerjasama dengan fasilitas

rujukan

Bukti resume klinis pada pasien rujukan

sda, periksa isi resume klinis apakah memuat

kondisi pasien
sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
prosedur dan tindakan yang telah dilakukan
Perhatikan pada kebijakan/panduan sda, periksa isi resume klinis apakah memuat
rujukan apakah mengatur isi resume kebutuhan pasien akan pelayanan lebih lanjut
klinis

Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti dalam rekam medis kegiatan monitoring

rujukan apakah ada ketentuan untuk pasien pada rujukan langsung
melakukan monitoring kondisi pasien
pada pasien yang dirujuk

Perhatikan dalam kebijakan/panduan Bukti bahwa monitoring dilakukan oleh staf yang
rujukan apakah ada persyaratan kompeten
kompetensi untuk petugas klinis yang
mendampingi selama proses rujukan

Panduan Praktik Klinis dan SOP-SOP

klinis
Acuan yang digunakan untuk menyusun PPK
maupun SOP klinis

Bukti pelaksanaan audit/compliance thd SOP

Bukti kelengkapan SOAP pada rekam medis, Observasi pada saat

cocokan kesesuaian dengan kondisi pasien (pada pelayanan pasien
saat telaah rekam medis tertutup/terbuka)

Bukti dokumentasi SOAP pada rekam medis

Catatan dalam rekam medis tentang

perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
 Catatan dalam rekam medis tentang
perkembangan pasien, perubahanrencana
layanan, dan pelaksanaan layanan
Bukti pelaksanaan informed consent

Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko

tinggi yang biasa ditangani. Bukti
pelaksanaan pertemuan untuk
mengidentifikasi kasus-kasus gawat darurat
dan berisiko tinggi

Kebijakan pelayanan klinis

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien gawat
darurat,SOP penanganan pasien
gawat darurat

Kebijakan pelayanan klinis

memuat kebijakan tentang
penanganan pasien berisiko
tinggi.SOP penanganan pasien
berisiko tinggi
Bukti PKS dengan sarana kesehatan lain, jika tidak
tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam

Kebijakan, panduan, dan SOP

kewaspadaan universal thd infeksi
dan penanganan pasien berisiko
tinggi

Kebijakan, panduan, dan SOP

pemberian obat/cairan intravena

Amati Proses
pemberian
obat/cairan
intravena (jika ada
kasus)
SK ttg indikator untuk monitoring dan
evaluasi pelayanan klinis (dapat
disatukan dengan SK indikator
kinerja, lihat 1.3.1)

Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi

terhadap layanan klinis dengan menggunakan
indikator yang ditetapkan

Bukti data hasil pengumpulan indikator

Bukti analisis thd indikator yang dikumpulkan

Bukti tindak lanjut terhadap hasil analisis hasil

monitoring/evaluasi pelayanan klinis

Kebijakan. panduan dan SOP

identifikasi keluhan pasien dan
penanganan keluhan (lihat 1.2.6.
EP 1)
Kebijakan, panduan, dan SOP untuk
analisis dan tindak lanjut terhadap
keluhan (lihat 1.2.6. EP 2)

Bukti tindak lanjut terhadap kelihan

(lihat 1.2.6. EP 3)
Bukti dikumentasi dan tindak lanjut
thd keluhan pelanggan
SK Kepala Puskesmas tentang
kebijakan pelayanan
klinis/pedoman pelayanan kinis
memuat kewajiban untuk
menghindari pengulangan yang
tidak perlu, antara lain dengan
cara: penulisan lengkap dalam
rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan
pengobatan yang diberikan pada
pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk
mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang tidak
perlu. Dalam SOP layanan klinis
memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat,
petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang
bersangkutan.
SK Kepala Puskesmas tentang
pelayanan klinis, pedoman
pelayanan klinis juga memuat
kewajiban untuk menjamin
kesinambungan dalam
pelayanan.SOP-SOP layanan klinis
yang berisi alur pelayanan klinis,
pemeriksaan penunjang,
pengobatan/tindakan dan rujukan
yang menjamin kesinambungan
layanan

Kelengkapan pendokumentasian rekam medis

baik tindakan, pengobatan maupun pemeriksaan
penunjang sebagai upaya untuk mencegah
pengulangan yang tidak perl
Kebijakan, panduan, SOP
penolakan/tidak melanjutkan
pengobatan

Form penyampaian informasi jika menolak

atau tidak melanjutkan pengobatan dan form
penolakan atau tidak melanjutkan
pengobatan, dan bukti form yang terisi jika
ada pasien yang menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
bukti dokumentasi penyampaian informasi jika
pasien menolak/tidak melanjutkan pengobatan

sda

sda

Ketersediaan pelayanan sesuai dengan kebijakan

bukti pelaksana adalah petugas yang kompeten

Kebijakan dan SOP pemberian

anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas. SK tentang jenis-jenis
sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.SK tentang persyaratan
tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
 bukti pelaksanaan monitoring dalam rekam Amati proses
medis pemberian anestesi
dan monitoring
selama pemberian
anestesi (jika ada
kasus)

bukti pencatatan dalam rekam medis memuat

jenis anestesi/sedasi, dan tehnis anestesi/sedasi
yang dilakukan

Catatan pada rekam medis yang

membuktikan pelaksanaan kajian sebelum
dilakukan pembedahan
Catatan pada rekam medis yang
membuktikan adanya rencana asuhan
tindakan bedah

Catatan pada rekam medis yang membuktikan

adanya penjelasan oleh dokter ttg risiko,
manfaat, komplikasi postensial, dan alternatif
kepada pasien/keluarga

bukti informed consent pada kasus pembedahan

(lihat pada saat telaah rekam medis)

SOP pembedahan

Bukti catatan rekam medis berisi laporan operasi

Bukti catatan rekam medis berisi monitoring

selama dan setelah pembedahan
Kebijakan/pedoman pelayanan Bukti catatan dalam rekam medis thd
klinis memuat kewajiban praktisi pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga
klinis untuk melakukan
penyuluhan dan pendidikan pasien.
Bukti catatan dalam rekam medis thd
pelaksanaan penyuluhan/pendidikan
pasien/keluarga yang berisi sebagaimana diminta
pada EP 2

cek ketersediaan panduan, dan cek catatan ttg lakukan observasi

metoda yang digunakan dalam memberikan pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan pada pasien pendidikan/penyulu
han pada pasien,
perhatikan metoda
dan media yang
digunakan

Bukti evaluasi thd efektivitas penyampaian

informasi/pendidikan/penyuluhan pada pasien
(cek dalam rekam medis apakah ada catatan
petugas menanyakan pemahaman thd apa yang
disampaikan)

Lakukan observasi
proses penyediaan
makanan pada
pasien rawat inap:
perhatikan apakah
disediakan secara
reguler

SOP penyediaan makanan pada bukti catatan pemesanan diit pasien

pasien

bukti catatan asesmen status gizi pasien pada

rekam medis (ADIME)
sda: cek apakah jika disediakan variasi menu,
disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi
pasien/hasil asesmen status gizi
 Bukti catatan dalam rekam medis ttg edukasi
pasien terkait dengan pembatasan diit (pada
kasus-kasus yang memerlukan pembatasan diit),
jika keluarga menyediakan makanan sendiri

SOP penyiapan makanan dan proses penyiapan

distribusi makanan mencerminkan makanan apakah
mengurangi risiko
upaya mengurangi risiko terhadap kontaminasi dan
kontaminsasi dan pembusukan pembusukan,
perhatikan higiene
dalam penyiapan
makanan

proses
penyimpanan
makanan apakah
mengurangi risiko
kontaminasi dan
pembusukan

Jadual pelaksanaan distribusi makanan,

catatan pelaksanaan kegiatan distribusi
makanan

Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien

dengan risiko nutrisi
SOP asuhan gizi Bukti Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
dengan risiko nutrisi
 Bukti pelaksanaan monitoring status gizi pada
rekam medis
Bukti catatan dalam rekam medis ttg respons
pasien thd asuhan gizi yang diberikan

SOP pemulangan dan tindak lanjut

Kebijakan pelayanan klinis juga

memuat siapa yang
berhak/bertanggung jawab untuk
memulangkan pasien (DPJP)
Kebijakan pelayanan klinis yang
memuat kriteria pemulangan
dan/tindak lanjut pasien

Bukti pelaksanaan tindak lanjut rujukan balik

SOP tindak lanjut terhadap umpan

balik dari sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik
SOP alternatif penanganan pasien Bukti penyampaian informasi tentang (dan
yang memerlukan rujukan tetapi penyediaan) alternative pelayanan pada
tidak mungkin dilakukan pasien yang semestinya dirujuk tatapi tidak
mungkin dirujuk

Bukti pemberian informasi tentang tindak

lanjut layanan pada saat pemulangan atau
rujukan
Bukti bahwa pasien paham tentang informasi
yang diberikan (dapat berupa paraf pada form
informasi yang disampaikan)
SOP pemulangan pasien/rujukan yang Bukti evaluasi thd pelaksanaan prosedur
didalamnya memuat penyampaian penyampaian informasi tindak lanjut pada saat
informasi tindak lanjut pada saat pemulangan/rujukan
pemulangan atau rujukan
Kebijakan/panduan/SOP rujukan Bukti dilakukan identifikasi kebutuhan/pilihan
memuat kewajiban dilaksanakan pasien pada saat rujukan
identifikasi kebutuhah/pilihan pasien
selama proses rujukan

Catatan dalam rekam medis yang menyatakan

informasisebagaimana diminta pada EP 2
sudah diberikan

Kebijakan/panduan/SOP rujukan yang bukti pelaksanaan rujukan sesuai kriteria rujukan

memuat kriteria rujukan
bukti persetujuan rujuan dari keluarga/pasien
 WAWANCARA SIMULASI FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

pemahaman petugas
ttg prosedur
pendaftaran

pemahaman pasien
ttg prosedur
pendaftaran

Bagaimana proses simulasi proses

pendaftaran pendaftaran,
perhatikan
proses
identifikasi
pasien, dan
proses
pengambilan
rekam medis
agar tidak terjadi
kesalahan
identitas
wawancara pada
pasien: apakah
pasien mendapatkan
informasi sesuai yang
mereka butuhkan

wawancara pada
pasien: apakah
mudah mendapat
informasi seperti
yang diminta pada EP
3
Pemahaman petugas simulasi petugas
ttg hak dan ttg pelayanan
kewajiban pasien yang
memperhatikan
hak dan
kewajiban pasien

pemahaman petugas simulasi petugas

pendaftaran ttg hak pendaftaran
dan kewajiban pasien dalam pelayanan

pemahaman petugas
ttg prosedur
pelayanan klinis
wawanara pasien ttg
pemahaman thd
tahapan/prosedur
pelayanan
wawancara pada
petugas: acuan
dalam memberikan
pelayanan/asuhan
proses koordinasi
antar petugas
pemberi pelayanan
klinis dan dengan
petugas kesahatan
yang lain

pemahaman thd simulasi

proses triasi pelaksanaan
triase

pemahaman simulasi
bagaimana pelaksanaan
memprioritaskan triase
pasien berdasar
urgensi
proses rujukan
pasien, bagaimana
proses rujukan jika
pasien dalam kondisi
tidak stabil

wawancara pada
petugas bagaimana
penanganan pasien
yang memerlukan
pendekatan tim,
misalnya kasus tb
baru, kasus DHF, dsb
pemahaman petugas
tentang kbeijakan
dan prosedur
penyusunan rencana
asuhan

apakah ada pilihan

bagi pasien untuk
memilih tenaga
kesehatan yang
memberi pelayanan
proses pelayanan
dengan pendekatan
tim

Wawancara pada
pasien/praktisi klinis
ttg pelaksanaan
informed consent
Wawancara pada
praktisi klinis ttg
bagaimana proses
rujukan dilakukan,
kriteria rujukan, dan
bagaimana
memastikan pasien
akan diterima di
tempat rujukan

Mintalah praktisi
klinis untuk
mensimulasikan
proses rujukan
(berikan skenario
kasus)

sda (perhatikan
isi informasi)
Bagaimana proses
rujukan pada pasien
kritis

Siapa petugas yang

mendampingi,
adakah kriteria
tertentu untuk
petugas yang boleh
mendampingi, dan
apa yang dilakukan
petugas selama
mendampingi

Tanyakan acuan yang

digunakan dalam
proses pelayanan
baik pada dokter,
bidan, perawat, dan
praktisi klinis yang
lain
Tanyakan bagaimana
proses pemberian
obat/cairan intravena
Tanyakan bagaimana
proses monitoring
dan evaluasi layanan
klinis
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
mencegah terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Tanyakan bagaimana
proses/upaya untuk
menjamin
kesinambungan
pelayanan pada
pasien

Tanyakan bagaimana
integrasi pelayanan
klinis dan penunjang
untuk mencegah
terjadinya
pengulangan yang
tidak perlu
Menanyakan Simulasi ttg apa
bagaiaman proses yang dilakukan
jika pasien oleh petugas,
menolak/tidak jika pasien
melanjutkan menolak/tidak
pengobatan melanjutkan
pengobatan
(berikan skenario
kasus)

tanyakan informasi
apa saja yang
disampaikan petugas
pada pasien/keluarga
jika menlak atau
tidak melanjutkan
pengobatan

sda

sda sda

sda sda
tanyakan bagaimana
pelaksanaan anestesi
dan monitoringnya

Tanyakan pada
dokter bagaimana
proses asesmen,
rencana
pembedahan,
tindakan
pembedahan, dan
penyampaian
informasi pada
pasien
Tanyakan bagaimana Mintalah
melakukan simulasi
penyuluhan/pendidik pelaksanaan
an pada pasien jika edukasi pasien
pasien mempunyai (surveior dapat
keterbatasan/kendala memberikan
(bahasa, skenario kasus)
pendengaran,
penglihatan, dsb)
Lakukan wawancara
pada pasien/keluarga
dan petugas gizi:
apakah dan
bagaimana edukasi
tentang diit diberikan
pada
pasien/keluarga, jika
pasien/keluarga
membawa makanan
sendiri

Tanyakan pada
pasien dan
petugas gizi, jika
ada permintaan
khusus atau
pasien dengan
kebtuhan khusu
tanyakan pada
petugas apakah
tersedia peluang
untuk memilih sarana
rujukan dan
bagaimana informasi
ttg pilihan tsb
disampaikan