Pendahuluan

Sindrom iskemik okular (OIS) didefinisikan sebagai manifestasi okular dari stenosis atau oklusi arteri
karotis yang parah. Untuk beberapa pasien, indikasi pertama penyakit karotis adalah OIS. Mendiagnosis
pasien dengan OIS memberi mereka prognosis yang buruk untuk morbiditas okular dan sistemik, tetapi
dapat memberi dokter kesempatan untuk mencegah stroke mayor (Sivalingam et al. 1989, 1991). Sejak
OIS pertama kali dijelaskan pada tahun 1963 (Hedges 1963; Kearns dan Hollenhort 1963), teknik
pencitraan telah berkembang, meningkatkan kemampuan kita untuk mengkarakterisasi temuan mata
dari penyakit ini. Meskipun penulis lain telah menggunakan istilah retinopati stasis vena, kami akan
menggunakan istilah sindrom iskemik ocular bab ini (Brown et al.2018).

Etiologi
Pada OIS, stenosis atau oklusi arteri karotis menyebabkan aliran yang tidak adekuat di arteri oftalmikus,
cabang pertama dari arteri karotis interna (Gbr. 2.1). Perfusi arteri oftalmikus yang tidak adekuat
menyebabkan iskemia koroid, badan siliaris, dan retina. Sebaliknya, oklusi arteri retina hanya
menyebabkan iskemia retina (Tabel 2.1) (Mendrinos et al. 2010). Seperti OIS, sindrom infark orbital
adalah akibat dari oklusi arteri karotis, tetapi terdapat keterlibatan tambahan dari otot ekstraokular
yang disuplai oleh arteri oftalmikus. Sindrom infark orbital jauh lebih jarang daripada OIS, mungkin
karena sirkulasi kolateral (Bogousslavsky et al. 1991).

Sebagian besar pasien dengan OIS memiliki setidaknya 80% stenosis karotis ipsilateral (Brown dan
Magargal 1988), tetapi hanya 29% pasien dengan oklusi karotis total simtomatik menunjukkan temuan
yang konsisten dengan OIS (Klijn et al. 2002). Beberapa pasien mungkin lebih rentan untuk
mengembangkan OIS karena perfusi arteri oftalmikus yang buruk dan sirkulasi kolateral yang tidak
adekuat.

Stenosis karotis paling sering disebabkan oleh aterosklerosis, meskipun kasus OIS yang disebabkan oleh
diseksi karotis dan arteritis sel raksasa telah dilaporkan (Duker dan Belmont 1988; Hamed et al. 1992).
Jarang, oklusi arteri oftalmikus dapat menyebabkan temuan mata yang serupa (Bullock et al. 1972).

Demografi dan Insiden

Dari 43 pasien yang didiagnosis OIS, 67% adalah laki-laki dan 33% perempuan. Usia rata-rata 65 tahun
dan usia termuda 52 tahun. 49% dari pasien memiliki keterlibatan mata kiri, 32% memiliki keterlibatan
mata kanan, dan 19% memiliki penyakit bilateral (Brown dan Magargal 1988).

Gambaran Klinis

Gejala

Kebanyakan pasien dengan OIS mengalami kehilangan penglihatan onset bertahap, meskipun
persentase kecil menggambarkan kehilangan penglihatan akut (Brown dan Magargal 1988; Mizener et
al. 1997). Ketajaman visual pada presentasi bervariasi. Dalam satu seri, 37% pasien memiliki penglihatan
menghitung jari atau lebih buruk, 43% memiliki penglihatan 20/50 atau lebih baik, dan 20% memiliki
ketajaman penglihatan menengah (Sivalingam et al. 1991).

Pasien dengan OIS terkadang menggambarkan amaurosis fugax (Hayreh dan Zimmerman 2014).
Amaurosis tiba-tiba, kehilangan penglihatan tanpa rasa sakit pada satu mata yang berlangsung selama 2-
30 menit yang mungkin menyebar atau altitudinal (Streifler et al. 1995). Amaurosis adalah gejala umum
penyakit pembuluh darah retina.

Temuan Fundus

Pemeriksaan funduskopi pada pasien OIS sering menunjukkan perdarahan retinal multi titik dan
mikroaneurisma di pertengahan pinggiran (Gbr. 2.2) (Brown dan Magargal 1988). Sebagai perbandingan,
perdarahan retinal pada retinopati diabetik biasanya sebagian besar terletak di kutub posterior
disamping pertengahan perifer. Namun, distribusi perdarahan tidak selalu mengikuti pola tipikal (Gbr.
2.3). Ciri khas OIS lainnya adalah adanya vena retinal yang melebar tanpa tortuositas (Gambar 2.3 dan
2.4), yang dapat terjadi sebagai respons terhadap hipoksia. Kurangnya tortuositas vena membantu
membedakan OIS dari oklusi vena retinal sentral, di mana peningkatan tekanan intraluminal
menyebabkan pelebaran vena dan juga tortuositas.

Temuan funduskopi yang kurang umum termasuk perdarahan lapisan serat saraf, bintik kapas, emboli
kolesterol, arteri retina "kotak-kotak", bintik merah ceri, neovaskularisasi diskus atau di tempat lain, dan
perdarahan vitreous (Gambar 2.5 dan 2.6) (Mizener dkk. 1997). Dua temuan lain termasuk infark koroid,
yang muncul sebagai area berbentuk ikatan pada atrofi korioretinal, dan pulsasi arteri retina spontan,
yang terjadi karena tekanan perfusi yang rendah.

Kelainan saraf optik yang paling sering adalah pucat dan bekam akibat glaukoma neovaskular (Gambar
2.4 dan 2.5), meskipun pembengkakan diskus juga dapat terjadi.

Temuan Segmen Anterior

Menanggapi perfusi yang tidak adekuat, neovaskularisasi iris terjadi pada sebagian besar mata dengan
OIS (Gambar 2.7) (Brown dan Magargal 1988; Mizener et al. 1997). Neovaskularisasi sudut juga sering
muncul, dan dapat menyebabkan penutupan sudut oleh sinekia anterior perifer (Gambar 2.8). Pada
beberapa pasien dengan OIS, penutupan sudut menyebabkan peningkatan tekanan intraokular, yaitu
glaukoma neovaskular. Pada pasien lain, kurangnya perfusi tubuh siliaris menyebabkan produksi humor
aqueous rendah dan tekanan intraokular normal atau rendah meskipun aliran keluarnya kurang. Sel
ruang anterior dan flare dapat dicatat akibat permeabilitas abnormal dari pembuluh iris neovaskular.
Dengan demikian, OIS harus dipertimbangkan pada diagnosis banding uveitis. Temuan segmen anterior
karakteristik lainnya pada OIS termasuk edema kornea dan katarak asimetris.

Pencitraan Tambahan

Tomografi Koherensi Optik

Mata yang terkena OIS menunjukkan penurunan ketebalan koroidal dibandingkan dengan mata
kontralateral yang tidak terpengaruh, yang mungkin mencerminkan iskemia koroid (Gambar 2.9) (Kang
et al. 2014). Pencitraan kedalaman yang ditingkatkan dengan tomografi koherensi optik domain spektral
memungkinkan pengukuran rutin ketebalan koroid. Tomografi koherensi optik juga dapat menunjukkan
edema makula cystoid dan penipisan retinal (Gbr. 2.10).

Angiografi tomografi koherensi optik pada satu mata yang terkena OIS menunjukkan neovaskularisasi
peripapiler yang menyebar ke dalam cairan vitreus (Lupidi et al.2017).

Fluorescein Angiography

Angiografi fluoresens dapat membantu menegakkan diagnosis sindrom iskemik okular jika pandangan ke
segmen posterior memungkinkan. Pengisian koroid yang tidak merata dan tertunda merupakan temuan
yang khas (Gambar 2.11), meskipun hal ini dapat ditemukan pada degenerasi makula terkait usia dan
arteritis sel raksasa. Waktu lengan-ke-retina yang terlambat dan waktu sirkulasi arteriovenosa retina
yang tertunda juga sering ditemukan (Gambar 2.12), tetapi temuan ini kurang spesifik untuk OIS. Saat
ini, pewarnaan akhir arteri retinal yang lebih besar dari vena (Gbr. 2.13 dan Gbr. 2.14) membedakan OIS
dari oklusi vena, di mana vena sebagian besar diwarnai. Namun, pewarnaan pembuluh darah tidak
selalu terjadi pada OIS dan terkadang dapat terjadi sama di arteri dan vena, atau hanya di vena.
Pewarnaan pembuluh diduga disebabkan oleh kerusakan hipoksia pada endotel vaskular (Brown dan
Magargal 1988).

Gambar 2.11 Angiogram fluorescein fase-tengah yang menunjukkan pengisian koroidal tertunda pada
sindrom iskemik okular. Meskipun beberapa arteri dan vena terisi dalam 1 menit dan 14 detik, teramati
adanya pengisian koroid yang minimal
Gambar 2.12 Angiogram fluoresens fase tengah pada 1 menit dan 12 detik menggambarkan penundaan
transit arteriovenosa pada sindrom iskemik okular. Empat puluh satu detik setelah pengisian arteri
dimulai, vena masih menunjukkan aliran laminar dan tidak terisi penuh

Gambar 2.13 Angiogram fluorescein bidang lebar fase akhir yang menunjukkan mikroaneurisma,
nonperfusi kapiler retina, dan pewarnaan arteri retinal pada sindrom iskemik okular

Gambar 2.14 Angiogram fluoresens fase akhir yang menggambarkan pewarnaan arteri akhir pada
sindrom iskemik okular

Angiografi Hijau Indosianin

Pada OIS, angiografi hijau indosianin menunjukkan pengisian lambat pada arteri koroid, penundaan
pengisian zona DAS posterior, dan pengisian tertunda atau oklusi koriokapilaris yang tertunda (Utsugi et
al. 2004). Tes ini jarang dilakukan, tetapi dapat berguna jika diagnosis meragukan.

Elektroretinografi

Elektroretinografi pasien dengan OIS menampilkan gelombang a dan gelombang b yang berkurang atau
tidak ada. Pada OIS, sirkulasi pembuluh darah koroid dan retinal keduanya menurun, mempengaruhi
retina bagian dalam (diukur dalam gelombang-b) dan retina luar (diukur dalam gelombang-a). Hal ini
berbeda dengan elektroretinografi pada pasien dengan oklusi arteri retina, di mana hanya gelombang b
yang terpengaruh karena iskemia retina dalam tanpa iskemia retina luar.

Elektroretinografi (ERG) pemeriksaan mata untuk mendeteksi fungsi retina

(bagian lapisan sel yang terdiri dari fotoreseptor sel batang dan sel kerucut.
ERG ini akan melihat sinyal elektrk dari fotoreseptor sel muller dan sel bipolar
yang berfungsi sebagai penghubung antara foto reseptor dan sel ganglion. ERG
yang tidak normal dapat mendeteksi berbagai abnormalitas lapisal sel.
ERG normal menunjukkan gelombang A (aktifitas fotoreseptor) dan gelombang
B (aktifitas sel bipolar dan sel muller).

Perbedaan diagnosa

Retinopati Diabetik dan Vena Retinal Sentral

Retinopati diabetik dan oklusi vena retinal sentral (CRVO) memiliki gambaran
klinis yang serupa dengan OIS. Ketiga penyakit ini ditandai dengan perdarahan
retinal dan vena retinal yang melebar, dan dapat menyebabkan
neovaskularisasi pada iris, sudut, cakram, dan retina. Adanya penyakit
unilateral atau bilateral dapat membantu membedakan penyakit, karena
retinopati diabetik biasanya bilateral dan OIS unilateral pada 81% kasus (Brown
dan Magargal 1988). Oleh karena itu, pada pasien diabetes dengan retinopati
unilateral atau sangat asimetris, OIS harus selalu dipertimbangkan. Distribusi
spasial perdarahan retinal (kutub posterior pada retinopati diabetik dan perifer
tengah pada OIS) dapat menunjukkan diagnosis, tetapi sebaiknya tidak menjadi
satu-satunya dasar diagnosis karena lokasi perdarahan dapat bervariasi.

daripada CRVO. Pada fluorescein angiogram, pewarnaan arteri yang terlambat

pada OIS kontras dengan pewarnaan vena yang terlambat pada CRVO (Brown
et al. 2018). Penemuan lain yang membantu pada fluorescein angiogram adalah
pengisian koroidal tertunda yang tidak merata, yang merupakan karakteristik
OIS tetapi bukan CRVO atau retinopati diabetik.

Saat mengevaluasi pasien dengan gambaran klinis yang konsisten dengan

CRVO atau OIS, hiperviskositas akibat diskrasia sel darah harus
dipertimbangkan, meskipun biasanya bilateral. Untuk pasien yang didiagnosis
dengan uveitis, OIS harus dimasukkan dalam diagnosis banding, meskipun sel
ruang anterior dan flare pada OIS biasanya disertai dengan neovaskularisasi iris
(Mizener et al. 1997).

Arteritis Sel Raksasa

Jarang, arteritis sel raksasa menyebabkan oklusi arteri oftalmikus dan

menghasilkan fenotipe yang terdiri dari ciri-ciri khas OIS bersama dengan
neuropati optik iskemik. Edema kornea juga merupakan gambaran yang
menonjol dari OIS akibat arteritis sel raksasa (Hamed et al. 1992; Hwang et al.
1999).

Arteritis Takayasu
Arteritis Takayasu adalah penyakit radang pada aorta dan cabang utamanya.
Bila menyebabkan stenosis arteri ginjal, dapat menyebabkan hipertensi dan
retinopati hipertensi. Ketika melibatkan arteri karotis, retinopati Takayasu dapat
diamati (Chun et al. 2001). Retinopati Takayasu ditandai dengan pembuluh
retina melebar, banyak mikroaneurisma, dan pirau arteriovenosa. Tidak seperti
OIS, arteritis Takayasu biasanya terjadi pada pasien yang berusia di bawah 40
tahun (Arend et al. 1990).

Pemeriksaan yang Direkomendasikan / Pengujian Tambahan

Setiap kali OIS dicurigai, USG dupleks karotis harus dipesan. Dupleks karotis adalah tes lini pertama
karena noninvasif dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi untuk stenosis karotis yang
parah (Wardlaw et al. 2006). Angiografi resonansi magnetik (dengan dan tanpa kontras) dan
angiografi tomografi terkomputasi dengan kontras memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik,
meskipun kontras membawa risiko reaksi anafilaktoid dan cedera ginjal. Pencitraan karotis pada OIS
biasanya menunjukkan stenosis atau oklusi yang parah, tetapi mungkin jarang menunjukkan stenosis
atau stenosis ringan (Mizener et al. 1997). Jika pasien dengan stenosis karotis tingkat tinggi telah
mengalami serangan iskemik transien baru-baru ini, episode amaurosis, atau stroke, mereka harus
dievaluasi untuk kemungkinan operasi endarterektomi karotis untuk mencegah stroke di masa depan
(Barnett et al. 1991).

Pencitraan Doppler warna pada pembuluh retrobulbar mungkin berkorelasi dengan derajat stenosis
yang ditemukan pada ultrasonografi dan dapat mengidentifikasi tanda-tanda stenosis karotis
intrakranial, yang tidak dapat dideteksi oleh dupleks karotis (Hu et al. 1993). Resonansi magnetik
dan angiografi tomografi terkomputasi juga dapat mendeteksi stenosis karotis intrakranial. Saat ini,
tidak ada intervensi yang efektif untuk stenosis karotis intrakranial, sehingga pencitraan tambahan di
luar dupleks karotis tidak mungkin memengaruhi manajemen untuk pasien dengan gambaran klasik
OIS. Namun, jika diagnosis masih dipertanyakan, pencitraan arteri karotis intrakranial dapat
membantu menentukan apakah pasien menderita OIS atau kondisi lain.

Semua pasien yang didiagnosis dengan OIS harus dirujuk ke ahli penyakit dalam untuk
mengoptimalkan faktor risiko sistemik untuk aterosklerosis (Malhotra dan Gregory-Evans 2000).

Asosiasi Sistemik

Tingginya angka hipertensi, diabetes, penyakit arteri koroner, penyakit pembuluh darah perifer, dan
penyakit serebrovaskular dicatat pada 52 pasien dengan OIS. Lima tahun tindak lanjut menunjukkan
angka kematian 40%, dengan sebagian besar kasus disebabkan oleh penyakit jantung iskemik, diikuti
oleh stroke (Sivalingam et al. 1989).

Pengobatan dan Prognosis

Kebanyakan pasien dengan OIS berakhir dengan penglihatan pada tingkat penghitungan jari atau lebih
buruk meskipun telah diobati (Sivalingam et al. 1991). Oleh karena itu, tujuan utama pengobatan adalah
untuk mengurangi nyeri dan meminimalkan glaukoma neovaskular. Nyeri dari peradangan segmen
anterior dapat diobati dengan kortikosteroid topikal dan sikloplegia, tetapi obat nyeri oral mungkin
diperlukan.

Glaukoma neovaskular dapat menyebabkan nyeri dan gangguan tambahan pada perfusi mata yang
buruk pada OIS. Untungnya, banyak pasien memiliki TIO yang rendah atau normal meskipun terjadi
neovaskularisasi sudut yang signifikan karena perfusi tubuh siliaris yang rendah menurunkan produksi
air. Untuk pasien dengan peningkatan tekanan intraokular, penekan air topikal, dan penghambat
anhidrase karbonat oral dapat membantu dalam jangka pendek, tetapi trabekulektomi, prosedur tube-
shunting, atau ablasi siliaris laser dioda mungkin diperlukan (Malhotra dan

Gregory-Evans 2000).

Untuk mengurangi dorongan untuk neovaskularisasi, fotokoagulasi panretinal (PRP) retina iskemik dapat
dilakukan jika pandangan memungkinkan (Gbr. 2.15). Namun, PRP hanya menyebabkan regresi
neovaskularisasi iris di 36% mata (Sivalingam et al. 1991). Hayreh berpendapat bahwa PRP hanya boleh
digunakan bila ada bukti iskemia retina pada angiografi fluoresens (yaitu, kapiler putus), karena iskemia
koroid atau badan siliaris mungkin menjadi faktor pendorong untuk neovaskularisasi daripada iskemia
retina (Mizener et al. 1997) .

Neovaskularisasi juga dapat diobati dengan injeksi anti-VEGF intravitreal. Pemberian bevacizumab
intravitreal menyebabkan resolusi cepat dari neovaskularisasi iris dan nyeri pada dua pasien dengan OIS
(Amselem et al. 2007). Neovaskularisasi berulang dalam satu kasus dan diobati dengan suntikan lain.

Perawatan standar untuk stenosis karotis berat bergejala adalah endarterektomi karotis, yang secara
signifikan menurunkan tingkat stroke di masa depan. Dalam Percobaan Endarterektomi Karotid Gejala
Amerika Utara, stenosis gejala didefinisikan sebagai stroke, serangan iskemik transien, atau amaurosis
dalam 120 hari (Barnett et al. 1991). Dalam praktik klinis, ahli bedah vaskular dapat mempertimbangkan
OIS sebagai bukti stenosis karotis simptomatik saat memutuskan apakah akan menawarkan
pembedahan. Tidak jelas apakah endarterektomi karotis meningkatkan hasil visual pada OIS karena
studi perbandingan belum dilakukan. Satu seri kasus melaporkan bahwa kebanyakan pasien mengalami
penglihatan yang lebih buruk meskipun telah dilakukan operasi (Sivalingam et al. 1991). Khususnya,
sebagian besar pasien dalam rangkaian ini mengalami neovaskularisasi iris, tanda prognostik yang buruk.
Seri lain menemukan bahwa kebanyakan pasien memiliki penglihatan yang stabil atau membaik setelah
endarterektomi karotis. Namun, pasien dengan neovaskularisasi iris dikeluarkan dari seri ini, sehingga
populasi yang diteliti memiliki prognosis yang relatif baik bahkan tanpa operasi (Kawaguchi et al. 2001)