Definisi dan Kontroversi Sepsis

Semula sepsis (sepsis-2) didefinisikan sebagai suatu sindroma respon inflamasi sistemik (SIRS)
yang diakibatkan oleh infeksi. [Tabel 1] dan sepsis berat dan syok septik dalam spektrum
keparahannya. Dengan definisi lama ini, skrining dengan SIRS melewatkan sekitar 1 dari 8
pasien dengan infeksi, [1] namun positif pada kondisi inflamasi yang tidak terkait infeksi. Pada
tahun 2016, European Society of Intensive Care Medicine dan Society for Critical Care Medicine
dalam konsensus internasional ke-3 untuk mengusulkan definisi sepsis dan syok septik (Sepsis-
3) [2] dan premis utama yang membawa perubahan definisi ini adalah karena arus memikirkan
SIRS sebagai respons yang tepat terhadap infeksi atau stimulus lain yang mengaktifkan proses
inflamasi daripada disregulasi respons host. Hampir setengah dari semua pasien
mengembangkan SIRS setidaknya sekali selama rawat inap mereka membuat kriteria SIRS tidak
praktis untuk digunakan sebagai metode skrining. [1] Satgas menentukan bahwa sepsis bukan
hanya infeksi yang terkait dengan peradangan,

tetapi harus didefinisikan sebagai respon host yang tidak teratur terhadap infeksi yang
menyebabkan disfungsi organ yang mengancam jiwa. Dengan definisi ini, diagnosis akan dibuat
saat kondisi pasien mencapai ketajaman yang lebih tinggi, sehingga istilah sepsis parah menjadi
usang. Untuk tujuan klinis dalam usia yang berdasarkan data, untuk secara jelas menentukan
dan menyaring disfungsi organ, direkomendasikan untuk melakukan penilaian kegagalan organ
sekuensial (SOFA) [Tabel 2] dan sistem penilaian SOFA cepat (qSOFA) [Tabel 3]. Di unit
perawatan intensif (ICU), skor SOFA memiliki validitas prediktif yang lebih besar daripada SIRS
atau qSOFA sementara di bangsal umum qSOFA memiliki validitas prediksi yang serupa dengan
skor yang lebih kompleks.

[Tabel 4]. Kriteria klinis untuk mendiagnosis sepsis adalah adanya atau kecurigaan infeksi
bersamaan dengan peningkatan poin SOFA sebanyak 2 atau lebih dari nilai dasar (untuk nilai
dasar yang tidak diketahui harus diasumsikan 0) dan untuk mempertimbangkan sepsis pada
pasien di luar ICU atau ketika hasil laboratorium ekstensif diperoleh. tidak tersedia, 2 atau lebih
poin qSOFA dapat digunakan. Syok septik adalah subkategori dari sepsis di mana abnormalitas
sirkulatori, seluler, dan metabolik yang cukup parah untuk meninggkatkan risiko mortalitas
yang lebih tinggi. Mendefinisikan syok septik sebagai hipotensi meskipun resusitasi cairan
hanya menyiratkan sepsis dengan disfungsi organ yang melibatkan sistem peredaran darah, dan
ini tidak seluruhnya benar. Shock lebih dari itu; itu adalah hipoperfusi dan kelainan parah pada
tingkat organ, jaringan, seluler, dan metabolisme. Oleh karena itu, tekanan arteri rata-rata yang
rendah (MAP) bukan merupakan tolak ukur dari ketidakstabilan hemodinamik pada syok septik.

Epidemiologi

Sepsis lebih sering terjadi pada pria, kelompok usia lanjut dan pasien dengan imunitas bawaan
dan adaptif yang rendah. Kecenderungan sepsis sebelum usia 50 tahun juga bisa diturunkan. [3]
hampir 850,00 kunjungan gawat darurat untuk sepsis setiap tahun di Amerika Serikat. [4] Sepsis
merupakan penyebab utama ketiga kematian dan kejadian dari pembunuh utama ini meningkat
terlepas dari definisi yang diterapkan. Data dari India sangat jarang dan berupa infeksi, profil
mikrobiologi, pola resistensi, daripada sepsis yang merupakan respon host yang tidak teratur.
Prevalensi Eropa dari Infeksi dalam Perawatan Intensif - II (EPIC II) studi dilakukan pada tahun
2007 yang melibatkan 75 negara dan berdasarkan datanya [5] kematian di ICU terkait sepsis di
India diremehkan karena sifat studi menjadi 1- prevalensi titik hari dan tidak semua kematian
terkait sepsis terjadi di pengaturan ICU [Tabel 5]. Studi prevalensi EPIC III-point dilakukan pada
tanggal 13 September 2017, Hari Sepsis Sedunia; data yang ditunggu. Demikian pula, studi
campuran kasus perawatan intensif dan pola praktik India adalah studi prevalensi titik 4 hari
dari 4.209 pasien dari 124 ICU di seluruh India yang melaporkan 28,3% pasien dengan sepsis
berat atau syok septik memiliki angka kematian di ICU sebesar 18,1%. [6] Berbeda dengan studi
prevalensi titik, pengalaman 5 tahun dari satu pusat perawatan tersier kejadian sepsis parah
adalah 6% di ICU mereka dimana 16% didapat di rumah sakit. [7
Patofisiologi

Sepsis timbul akibat respon pejamu terhadap infeksi, yang diarahkan untuk mengeliminasi
patogen. Sitokin proinflamasi seperti tumor necrosis factor alpha (TNFα) dan interleukin-1 (IL-1)
yang dilepaskan ke dalam aliran darah menyebabkan perkembangan infeksi lokal menjadi
sepsis yang parah. Neutrofil memiliki integrin dan selektin yang mengikat molekul adhesi
intraseluler (ICAM 1 dan 2) pada sel endotel vaskular yang menyebabkan pelepasan oksidan,
fosfolipase, dan protease. Zat ini menyebabkan peningkatan permeabilitas mikrovaskular dan
kerusakan endotel yang menyebabkan hilangnya tonus pembuluh darah. Sebagai reaksi dari
sitokin, endotel, neutrofil, dan makrofag juga melepaskan faktor jaringan (tissue factor - TF)
yang mengaktifkan koafulasi jalur ekstrinsik [Gambar 1]. Pelepasan faktor lain seperti
plasminogen activator inhibitor (PAI), faktor pengaktif trombosit, dan faktor Von Willebrand
memperkuat respons prokoagulan. Beberapa antikoagulan alami seperti protein C aktif, tissue
factor pathway inhibitor (TFPI), dan antitrombin bersama dengan fibrinolitik (aktivator
plasminogen jaringan) ditekan sehingga menyebabkan pembentukan trombin yang berlebihan
dan koagulasi mikrovaskuler yang menyebabkan disfungsi multi-organ. Proses inflamasi dan
koagulasi terkait erat dengan patogenesis sepsis. [8]

Diagnosis dan Skrining

Sepsis dan syok septik dapat terjadi akibat infeksi di tubuh mana saja seperti pada pneumonia,
infeksi saluran kemih, alat invasif yang terinfeksi, infeksi intra-abdominal, dan pasca operasi.
Hal ini membutuhkan skrining aktif pada pasien yang datang ke unit gawat darurat serta pasien
rawat inap untuk mendiagnosis sepsis. Berbagai alat skrining dari daftar periksa kertas yang
digerakkan oleh perawat hingga penasehat waktu nyata berbasis catatan kesehatan elektronik
tersedia, dan tujuan akhir dari semuanya adalah untuk deteksi dini bahkan mungkin pada tahap
pra-rumah sakit oleh layanan medis darurat. [9-12] Di era informasi dan analitik, tanda
peringatan dini yang dimodifikasi [13] dan indeks Rothman [14] dapat dipertimbangkan.
Beberapa alat yang digunakan tercantum dalam situs web surviving sepsis campaign (SSC)
(www.survivingsepsis.org). Berbagai penilaian berdasarkan riwayat klinis, termasuk suhu, detak
jantung, laju pernapasan, tekanan darah, tingkat kesadaran, saturasi oksigen, kultur darah,
laktat, urea, elektrolit, protein C-reaktif, hitung darah lengkap, ginjal dan tes fungsi hati, analisis
dan kultur urin, cairan serebrospinal, luka, sekresi pernapasan, atau cairan tubuh lain yang
mungkin menjadi sumber infeksi dan studi pencitraan seperti radiografi dada dan tomografi
terkomputerisasi diperoleh untuk memastikan sumber potensial infeksi [ Tabel 6].

Laktat

Biomarker yang dapat mengukur secara objektif dan akurat, mendeteksi secara reproduktif,
konsisten secara universal di antara semua populasi pasien, dan mendiagnosis sepsis secara dini
belum ada, tetapi sangat dibutuhkan. Saat ini, pengukuran laktat dan bersihan laktat digunakan
sebagai alat diagnosis dan manajemen untuk resusitasi pada sepsis. Produksi laktat pada sepsis
multifaktorial dan tidak sepenuhnya dipahami. Peningkatan produksi daripada bersihan laktat
yang tertunda menyebabkan tingkat laktat yang tinggi pada sepsis yang dimediasi oleh
endotoksin. Sumber produksi laktat berasal dari peningkatan produksi aerobik yang tidak
terjadi di otot, sehingga jaringan / sel lain kemungkinan merupakan kontributor utama. [15]
Asam laktat dan hipotensi digunakan untuk menentukan syok septik karena ini merupakan
penanda kelainan seluler/metabolik dan merupakan prediktor independen dari mortalitas pada
sepsis. Laktat dapat digunakan sebagai alat skrining yang menambahkan validitas bila
digunakan bersama dengan qSOFA. Kegunaan terbesarnya adalah sebagai panduan untuk
respons terapeutik, indikator keparahan dan pemantauan mortalitas seperti yang ditunjukkan
pada Tabel 7. [16] Ada sumber laktat lain seperti hati, katekolamin, dan obat lain yang perlu
diperhatikan dengan cermat.

Pengelolaan

Seorang filsuf Florentine Niccolò Machiavelli (1469-1527) setengah milenium yang lalu dengan
tepat merangkum tantangan dalam manajemen sepsis - “seperti yang dikatakan para dokter itu
terjadi pada demam tinggi, bahwa pada awal penyakit itu mudah disembuhkan tetapi sulit
dideteksi, tetapi seiring berjalannya waktu, karena tidak terdeteksi atau diobati pada awalnya,
itu menjadi mudah untuk dideteksi tetapi sulit untuk disembuhkan ”dan apa yang dia nyatakan
kemudian, berlaku bahkan hingga hari ini.

Rekomendasi utama oleh SSC untuk penatalaksanaan sepsis dikelompokkan dalam bundel
intervensi dan dirangkum dalam Tabel 8. Gambar 2 adalah diagram alir komprehensif untuk
penatalaksanaan sepsis. Masalah perawatan lebih lanjut dibahas di bawah ini.
Berikut adalah bundel resusitasi yang diterbitkan oleh SSC. Penggunaan bundel ini
menyederhanakan proses kompleks dalam perawatan pasien dengan kondisi sepsis.

Terapi Antimikroba dan Pengendalian Sumber

Sebelum penggunaan antimikroba, kultur dari darah, urin, cairan serebrospinal, luka, kultur
pernapasan yang dianggap sebagai sumber infeksi potensial direkomendasikan untuk
mendeteksi patogen serta untuk pengujian resistensi antibiotik, kecuali hal ini menyebabkan
penundaan yang substansial. dalam memulai antimikroba. Meskipun kultur pan tidak
disarankan, dan keputusan yang hati-hati harus dibuat mengenai tempat untuk kultur, sampel
yang memerlukan prosedur invasif seperti bronkoskopi, thoracentesis, atau operasi terbuka
dan pencitraan harus dilakukan sedini mungkin.

SSC merekomendasikan untuk mengeksplorasi dan melakukan intervensi sedini mungkin secara
logistik pada bagian tubuh yang menjadi sumber infeksi pada pasien dengan sepsis atau syok
septik, misalnya, infeksi yang berhubungan dengan akses vena sentral atau akses dialisis, atau
kateter Foley yang menetap harus dilepas , abses harus dikeringkan dan pembedahan untuk
sumber infeksi intra-abdominal harus direncanakan sejak dini. Penundaan atau kontrol sumber
yang tidak memadai atau antibiotik yang tidak tepat dikaitkan dengan mortalitas yang lebih
tinggi. Waktu untuk mengontrol sumber memainkan peran besar dalam hasil, dengan
peningkatan langsung dalam kematian dengan setiap penundaan 6 jam dalam mencapai kontrol
sumber bedah. [17]

Penelitian Rivers dkk menemukan bahwa penatalaksanaan yang agresif dalam jangka waktu 6
jam, dengan tujuan mencapai target-target tertentu di unit gawat darurat pada pasien sepsis berat
dan syok septik ternyata berhasil mengurangi mortalitas hingga 16% [18] Sejak itu banyak
penelitian yang mengamati komponen individu dari protokol ini belum dapat menunjukkan
hasil yang serupa kecuali untuk inisiasi antimikroba yang cepat. [18] Sejak itu banyak penelitian
yang mengamati komponen individu dari protokol ini belum dapat menunjukkan hasil yang
serupa kecuali untuk inisiasi antimikroba yang cepat. Dalam penelitian retrospektif besar oleh
Kumar et al., Pemberian antibiotik yang tepat dalam satu jam pertama hipotensi yang
didokumentasikan dikaitkan dengan kelangsungan hidup 79,9% dan setiap penundaan jam
selama 6 jam berikutnya, menurunkan kelangsungan hidup dengan

7,6%. [19] Demikian pula, waktu yang telah berlalu dari triase di unit gawat darurat hingga
pemberian antibiotik secara signifikan menunjukkan manfaat mortalitas (mortalitas 19,5%
dalam pemberian antibiotik kelompok <1 jam vs 33,2% dalam kelompok> 1 jam). [20

SSC merekomendasikan terapi antimikroba empiris awal dari satu atau lebih obat yang memiliki
aktivitas melawan semua kemungkinan patogen (bakteri atau jamur atau virus) dan mencapai
konsentrasi yang memadai ke dalam jaringan yang dianggap sebagai sumber sepsis. Terapi
empiris kombinasi direkomendasikan untuk pasien neutropenik, pasien dengan bakteri patogen
yang resisten terhadap beberapa obat (seperti Acinetobacter dan Pseudomonas), dan pasien
dengan infeksi parah yang berhubungan dengan gagal napas dan syok septik. Terapi kombinasi
dengan beta-laktam spektrum luas dan aminoglikosida atau fluoroquinolon dapat dimulai untuk
bakteremia Pseudomonas aeruginosa dan kombinasi beta-laktam dan makrolida untuk pasien
dengan bakteri Streptococcus pneumoniae. Terapi kombinasi empiris tidak boleh diberikan
selama lebih dari 3–5 hari dan penurunan ke terapi tunggal yang paling tepat harus dilakukan
segera setelah kerentanan diketahui. Biasanya, terapi diindikasikan 7-10 hari, tetapi perjalanan
yang lebih lama mungkin sesuai pada pasien yang memiliki respon klinis yang lambat, fokus
infeksi yang tidak dapat dihilangkan, bakteremia dengan Streptococcus aureus; beberapa
infeksi jamur dan virus atau defisiensi imunologis, termasuk neutropenia. Penggunaan tingkat
prokalsitonin yang rendah dapat memandu penghentian antibiotik empiris pada pasien yang
awalnya tampak septik, tetapi tidak memiliki bukti infeksi. Masyarakat penyakit menular di
Amerika mengakui pentingnya dampak positif yang sangat besar dari SCC pada pencegahan dan
pengobatan sepsis. Pedoman pengobatan untuk pneumonia terkait ventilator, pneumonia yang
didapat di rumah sakit, infeksi saluran kemih, infeksi kulit dan jaringan lunak, dll., Dapat ditinjau
di http://www.idsociety.org/PracticeGuidelines/.

SSC merekomendasikan intervensi dini pada setiap bagian tubuh yang dapat menjadi sumber
infeksi, karena penundaan atau kontrol sumber yang tidak memadai dan bahkan antibiotik yang
tidak tepat dikaitkan dengan yang lebih tinggi.

kematian. Dalam satu studi dengan sepsis intra-abdominal, mereka yang tidak selamat memiliki
kontrol sumber yang kurang dari cukup (64%) dan waktu median untuk antibiotik yang sesuai
23 jam dibandingkan dengan yang selamat yang memiliki hampir 91% tingkat kontrol sumber
dan waktu antibiotik median 4 jam. [ 21] Waktu untuk mengontrol sumber juga memainkan
peran besar dalam hasil, dengan peningkatan langsung dalam mortalitas dengan setiap
penundaan 6 jam dalam mencapai kontrol sumber bedah. [17]

Resusitasi Cairan

Suatu tindakan resusitasi untuk memperbaiki Early goal directed therapy (EDGT) pada kondisi
sepsis berat atau syok septik. EDGT diperkenalkan kali oleh Rivers dkk dalam meresusitasi
cairan, cairan berbasis protokol dan resusitasi darah dengan beberapa target Central venous
pressure (CVP), MAP, dan saturasi oksihemoglobin vena sentral(ScVO2) menunjukkan manfaat
dalam menurunkan angka kematian. Sejak itu, tiga uji coba acak besar ProCESS (uji coba acak
Perawatan berbasis Protokol untuk Syok Septik Dini), ProMISE (Manajemen Protokol Dalam
Sepsis), dan ARISE (Resusitasi Australasia Dalam Evaluasi Sepsis) dan meta-analisis tingkat
pasien dari para peneliti PRISM ini (Protokol Resusitasi Dalam Sepsis Meta-Analysis) belum
menunjukkan manfaat kematian dari manajemen protokol bila dibandingkan dengan
perawatan biasa. [22-25] Resusitasi ke tujuan pembersihan laktat minimal 10% tidak lebih
rendah dari target ScVO2> 70%. [26] Sementara sebagian besar studi tentang manajemen
cairan fokus pada resusitasi sirkulasi makro, pertimbangan yang cermat juga harus diberikan
pada aliran mikrosirkulasi (arteriol, kapiler, venula, dan limfatik) tetapi penelitian di masa depan
ditunjukkan di area ini. [27]

Kelompok besar yang berkaitan dengan penelitian sepsis meliputi Protocolized Care for Early
Septic Shock (ProCESS) di Amerika Serikat, Australasian Resuscitation in Sepsis
Evaluation (ARISE) di Australia, dan Protocolised Management in Sepsis Trial (ProMise) di
Inggris, melakukan evaluasi dan implementasi terhadap kasus sepsis.5 Dengan demikian,
diperoleh pedoman baru, yaitu third international consensus definition for sepsis atau dikenal
dengan sepsis-3.
Penelitian lebih lanjut oleh Puskarich et al juga membandingkan angka mortalitas target bersihan laktat
≥ 10% dan ScvO2 ≥ 70% didapatkan kelompok target ScvO2 dihubungkan dengan angka mortalitas 41%
sedangkan kelompok bersihan laktat dihubungkan dengan angka mortalitas 8%
bersihan laktat dan saturasi oksigen vena sentral (ScvO 2) adalah dua metode untukmenentukan kecukupan
oksigenasi jaringan. Di antara kedua metode tersebut, terdapat kontroversi metode yanglebih berhubungan dengan
dan dapat memprediksi mortalitas pasien sepsis dan renjatan sepsis. Penelitian inibertujuan untuk menilai
hubungan pencapaian target parameter akhir resusitasi mikrosirkulasi dan mortalitasdini pasien sepsis dan
renjatan sepsis. 

pada pasien sepsis dan renjatan sepsis, pencapaian target bersihan laktat dan ScvO 2  berhubungan dengan risiko
mortalitas dini yang tidak berbeda dengan dengan pencapaian target bersihan laktat saja, namun berhubungan
dengan peningkatan risiko mortalitas dini dibandingkan dengan pencapaian target bersihan ScvO 2  saja

Pilihan Cairan

Cairan yang ideal harus isotonik terhadap plasma manusia, meningkatkan volume intravaskular
tanpa ekstravasasi ke dalam jaringan, mempertahankan lingkungan asam basa, tidak
menyebabkan toksisitas ginjal, hemat biaya dan memperbaiki angka mortalitas. Saat ini,
terdapat dua pilihan utama adalah kristaloid dan koloid. Kristaloid isotonik adalah agen lini
pertama yang direkomendasikan dalam pedoman sepsis, dan yang paling umum digunakan
adalah natrium klorida 0,9%. Larutan kaya klorida ini dapat menyebabkan asidosis metabolik
hiperkloremik non-anion gap dan dapat menyebabkan vasokonstriksi ginjal dan kontraksi yang
menyebabkan penurunan filtrasi glomerulus dan gangguan fungsi ginjal. [28] Ringer laktat dan
plasma-lyte meskipun agak hipotonik menyerupai konsentrasi elektrolit dalam plasma dan
disebut sebagai larutan buffer. Pendekatan kuantitatif Stewart telah merevolusi pemikiran di
balik fisiologi asam-basa. Muatan ion kuat bersih pada SID "perbedaan ion kuat" Stewart adalah
perbedaan antara jumlah semua konsentrasi kation kuat dan jumlah semua anion kuat

konsentrasi dalam plasma. Setelah infus normal saline (yang mengandung Na dan Cl yang
sama), konsentrasi Cl- plasma meningkat lebih besar bila dibandingkan dengan Na +. Hal ini
menyebabkan penurunan SID dan penurunan pH akibatnya. Ketika anion organik seperti infus
yang mengandung laktat diberikan, mereka dapat dianggap sebagai ion lemah yang tidak
berkontribusi pada SID cairan ekstraseluler. Terlepas dari perbedaan ini, percobaan SPLIT
(Saline 0,9% vs plasma-Lyte 148 [PL-148] untuk terapi cairan ICU) yang membandingkan efek
larutan kristaloid buffer versus saline normal pada cedera ginjal akut (AKI), menemukan bahwa
penggunaan dari kristaloid buffer dibandingkan dengan saline tidak mengurangi risiko AKI (9,6%
pada kelompok larutan seimbang vs 9,2% pada kelompok NaCl 0,9%). [29] Koloid meskipun
awalnya dianggap menjanjikan karena sifatnya yang menyebabkan peningkatan tekanan
onkotik dan memperluas volume intravaskular tanpa ekstravasasi ke dalam ruang jaringan ikat,
beberapa uji klinis dan meta-analisis pada pati hidroksil-etil (HES) dan garam normal telah
menunjukkan bukti bahwa sementara tidak ada perbedaan dalam mortalitas, pasien yang
menerima HES memiliki kebutuhan yang lebih tinggi untuk terapi penggantian ginjal. [30-33] Uji
coba evaluasi cairan saline versus albumin membandingkan albumin dan saline normal pada
pasien sakit kritis, dan analisis subkelompok mereka pada sepsis dan pasien syok septik
menunjukkan beberapa manfaat kematian meskipun hal ini tidak memenuhi signifikansi
statistik. [34] Namun, studi sepsis hasil albumin Italia tidak menunjukkan perbedaan dalam
disfungsi organ atau manfaat kematian. [35] Terlepas dari tingkat albumin dasar pada pasien
septik, albumin tidak direkomendasikan untuk resusitasi sepsis karena tidak hemat biaya dan
tidak ada manfaat kematian berdasarkan meta-analisis besar baru-baru ini. [34,36,37] Untuk
resusitasi menggunakan produk darah , strategi ambang batas hemoglobin tinggi (> 9 g / dl)
tidak menunjukkan perbedaan mortalitas bila dibandingkan dengan ambang batas hemoglobin
rendah (<7 g / dl). [38-40

Cairan Perawatan dan De-resusitasi

Resusitasi cairan pada syok septik dapat dijelaskan dalam empat tahap - penyelamatan,
optimasi, stabilisasi dan fase evakuasi atau de-resusitasi (konsep ROSE). [41] Ini adalah
pemikiran konseptual dimana fase pertama adalah memperbaiki defisit perfusi, fase kedua dan
ketiga berkonsentrasi pada mempertahankan perfusi sedangkan fase terakhir adalah untuk
menghilangkan kelebihan cairan yang digunakan selama tiga fase pertama untuk mencegah
edema. Resusitasi cairan dengan volume besar dapat menyebabkan kelebihan volume,
memperburuk peningkatan kebocoran kapiler yang sudah ada, menyebabkan edema jaringan,
meningkatkan air paru ekstravaskuler, meningkatkan tekanan intra-abdominal yang
menyebabkan sindrom kompartemen, menghambat perfusi ke organ yang berkapsul seperti
hati dan ginjal dan menyebabkan serebral edema sehingga tekanan perfusi serebral yang buruk.
Penggunaan diuretik dan terapi penggantian ginjal secara hati-hati dapat membantu mobilisasi

kelebihan cairan ini setelah fase akut. Keseimbangan cairan positif telah menunjukkan
peningkatan mortalitas pada uji coba vasopresin dan syok septik (VASST) dan kebutuhan
ventilator yang berkepanjangan dalam uji pengobatan cairan dan kateter. [42,43] Dalam meta-
analisis, pasien yang diobati dengan manajemen cairan restriktif, mortalitas meningkat dari
33,2% menjadi 24,7%. [44

Pemantauan Hemodinamik

EGDT didasarkan pada pemantauan hemodinamik CVP, MAP, dan ScvO2. Pemantauan
hemodinamik yang ideal harus melaporkan parameter lanjutan seperti status volume
intravaskular, respon cairan, aliran darah global, kontraktilitas miokard, dan afterload jantung
secara akurat. Beberapa modalitas yang tersedia adalah ekokardiografi, kateterisasi arteri
pulmonalis, termodilusi transpulmoner dan analisis kontur denyut nadi terkalibrasi dan tidak
terkalibrasi selain pengujian fungsional seperti tes peningkatan tungkai pasif dan tes tantangan
cairan. Algoritma yang pasti untuk memandu terapi cairan dan pressor menggunakan
pemantauan hemodinamik yang canggih meskipun ada, [45] tidak ada penelitian yang
menunjukkan peningkatan mortalitas terkait syok septik. Alih-alih menargetkan nilai CVP dan
ScVO2 yang berbeda, pedoman SSC sekarang merekomendasikan untuk menilai kembali status
volume dan perfusi jaringan (bundel 6 jam) dengan pemeriksaan fokus berulang dan
pembersihan laktat.

Agen Vasoaktif dalam Manajemen Syok Septik

Kriteria klinis untuk mengidentifikasi septik syok adalah adanya sepsis dengan hipotensi
persisten yang membutuhkan vasopressor untuk menjaga mean arterial pressure (MAP) ≥ 65
mmHg, dengan kadar laktat ≥ 2 mmol/L (> 18 mg / dl) walaupun telah diberikan resusitasi cairan
yang adekuat. [16] Vasopresor seperti norepinefrin, dopamin, fenilefrin, epinefrin, dan
vasopresin / terlipresin serta inotropik seperti dobutamin dan milrinon adalah pilihan umum
agen vasoaktif. Beberapa di antaranya memiliki fungsi yang tumpang tindih. Obat lini pertama
yang direkomendasikan pada syok septik adalah norepinefrin, berdasarkan beberapa studi
terkontrol secara acak dan meta-analisis yang membandingkan dopamin dan norepinefrin.
Penggunaan norepinefrin ditemukan lebih unggul dalam mengurangi mortalitas dan kejadian
buruk pada jantung. [46] Penggunaan dobutamin dapat meningkatkan indeks jantung, namun
menurunkan MAP dan meningkatkan ekstraksi oksigen. Para ahli menyarankan ada peran
dobutamin dalam kegagalan pompa akibat kardiomiopati septik, seperti yang ditunjukkan oleh
peningkatan tekanan pengisian jantung dan curah jantung yang rendah. Epinefrin memiliki efek
inotropik dan vasokonstriksi yang kuat tetapi lebih jarang digunakan sebagai obat lini pertama
pada syok septik, yang biasanya dikaitkan dengan sirkulasi hiperdinamik. Ketika epinefrin
dibandingkan dengan norepinefrin plus dobutamin, tidak ada manfaat kematian yang signifikan
[46] meskipun dikaitkan dengan indeks jantung yang lebih besar. [47] Vasopresin adalah obat
yang berguna untuk syok refrakter, namun, studi VASST tidak dapat menunjukkan efek
menguntungkan. [42]

Dukungan Organ Untuk pasien dengan sindrom gangguan pernapasan dewasa yang diinduksi
sepsis, SSC menyarankan penggunaan tekanan ekspirasi akhir positif yang lebih tinggi (PEEP)
daripada PEEP yang lebih rendah, pengaturan volume tidal yang lebih rendah di atas pada
ventilator mekanis, dan posisi rawan saat terlentang. SSC juga sangat merekomendasikan
pendekatan protokol untuk manajemen glukosa darah pada pasien ICU dengan sepsis, mulai
pemberian dosis insulin ketika dua tingkat glukosa darah berturut-turut> 180 mg / dL dan
mempertahankan tingkat glukosa darah atas ≤180 mg / dL daripada ≤110 mg / dL . SSC
menyarankan untuk tidak menggunakan hidrokortison intravena untuk mengobati pasien syok
septik jika resusitasi cairan yang adekuat dan terapi vasopressor dapat mengembalikan
stabilitas hemodinamik. Jika ini tidak dapat dicapai, hidrokortison intravena dengan dosis 200
mg per hari dapat

syok tahan api. Pertimbangan lebih lanjut untuk penggunaan steroid dapat ditinjau dalam
pedoman untuk ketidakcukupan kortikosteroid terkait penyakit kritis. [48] Pada pasien dengan
cedera ginjal akut yang berhubungan dengan syok septik, waktu optimal untuk memulai terapi
penggantian ginjal masih diperdebatkan. [49,50] Hanya sekitar 59% pasien dengan gagal ginjal
karena sepsis yang dapat memulihkan fungsi ginjal. [51] SSC merekomendasikan agar tujuan
perawatan dimasukkan ke dalam perawatan dan perencanaan perawatan akhir hidup, dengan
menggunakan prinsip perawatan paliatif jika sesuai.

Nutrisi

Pada tahun 2016, Society of Critical Care Medicine dan American Society for Parenteral and
Enteral Nutrition (ASPEN) mengembangkan pedoman untuk memberi makan pada pasien kritis.
Penilaian status gizi menggunakan sistem penilaian seperti skor NUTRIC dan NRS 2002 harus
dilakukan, dan kondisi komorbiditas juga harus dipertimbangkan. Kebutuhan energi harus
dihitung menggunakan kalorimetri tidak langsung atau persamaan prediksi. Rata-rata pasien
yang kritis membutuhkan 25–30 kkal / kg dan protein yang memadai sebesar 1,2–2,0 g / kg /
hari. Pasien dengan risiko nutrisi tinggi harus diberikan perkiraan kebutuhan> 80% bersama
dengan protein tinggi dan harus dipantau untuk sindrom pemberian pakan kembali. Protein
tinggi, makanan hipokalorik untuk mempertahankan massa tubuh tanpa lemak harus digunakan
pada pasien obesitas untuk meminimalkan komplikasi makan berlebih. Pemberian makanan
secara oral atau enteral lebih awal seperti yang dapat ditoleransi lebih disarankan daripada
terapi intravena berbasis puasa atau glukosa. Pemberian trofik yang dimulai selama fase akut
awal sepsis (≤500 kkal / hari) harus ditingkatkan setelah 24-48 jam. Suara usus dan bukti fungsi
usus tidak diperlukan untuk memulai nutrisi enteral. Pemberian makanan pasca pilorus lebih
disukai pada pasien dengan risiko aspirasi tinggi dan gagal makan lambung di masa lalu.
Penahanan nutrisi enteral untuk volume sisa lambung <500 ml harus dicegah dan pemberian
makan berbasis volume untuk memaksimalkan penyediaan target kalori didukung. Dengan
adanya diare persisten, penggunaan formula serat campuran, dan peptida dapat
dipertimbangkan. Penggunaan nutrisi parenteral dalam 7 hari pertama juga tidak dianjurkan
terlepas dari risiko nutrisinya. Saat ini, tidak ada suplementasi imunomodulasi atau probiotik
yang direkomendasikan oleh pedoman SSC, tetapi mereka merekomendasikan untuk
menyediakan antioksidan dan trace mineral dalam dosis yang aman. [52]

Arah masa depan

Pergeseran paradigma dan fokus untuk kemajuan dan perbaikan masa depan dalam perawatan
pasien dengan sepsis terutama ada di tiga area 1. Pengenalan lebih dini - dalam studi prevalensi
oleh Novosad et al., Hampir 72% pasien sepsis menjalani perawatan kesehatan. faktor (yaitu, ≥2
hari di panti jompo, jangka panjang atau rumah sakit perawatan akut lainnya, penerimaan
antimikroba intravena, peritoneal atau hemodialisis, pembedahan, nutrisi parenteral total,
kemoterapi, terapi luka, atau adanya kateter vena sentral) atau kondisi penyakit kronis dalam 1
bulan sebelum presentasi sepsis mereka [53] Hal ini memberikan peluang yang luas untuk
pencegahan sepsis dan intervensi dini. 2. Alat skrining dan penanda biologis yang lebih spesifik
dan lebih sensitif - penggunaan algoritme pembelajaran mesin dan sistem pendukung
keputusan komputer seiring dengan meningkatnya penggunaan catatan kesehatan elektronik
membawa prospek yang lebih baik dalam skrining dan pengambilan keputusan untuk setiap
pasien. Agar biomarker berhasil mengidentifikasi sepsis, ia harus secara objektif mengukur dan
mengevaluasi secara akurat dan dapat direproduksi, harus universal dan berlaku untuk seluruh
populasi, mampu membedakan dari proses lain dengan sangat pasti dan mampu
mengidentifikasi awal penyakit. serangan. Karena patofisiologi sepsis yang kompleks, setiap
biomarker tertentu gagal mendiagnosisnya secara akurat. Angiopoietin-1, Angiopoietin-2, CD-
64, memicu reseptor yang diekspresikan pada sel myeloid-1, IL-6, IL-8 TNF-α, sel T regulator,
Reseptor kematian sel terprogram-1 / Reseptor kematian sel terprogram-L1, Atenuasi limfosit B
dan T, antigen limfosit T sitotoksik, profil ekspresi gen, dll., Meskipun menjanjikan, profil
tersebut hanya mencerminkan sebagian dari fase proses penyakit, jadi lihat kombinasi
pembacaan yang mencerminkan berbagai aspek tanggapan tuan rumah mungkin lebih
menjanjikan. [54] 3. Mengoptimalkan pemulihan - pasien dengan sindrom sepsis memiliki hasil
yang jauh lebih buruk dengan kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan yang lebih
rendah. Tingkat kekambuhan dan / atau mortalitas penyakit utama juga meningkat pada tahun
setelah keluar dari ICU, dengan mortalitas berkisar antara 26% hingga 63% pada 1 tahun
setelah dipulangkan pada pasien ICU rawat inap lama (≥48 jam). [55 ] Ada peran utama yang
belum dieksplorasi untuk navigasi perawatan kepulangan pasca-sepsis yang akan mengatasi
masalah-masalah seperti rehabilitasi fisik, delirium, dan disfungsi kognitif.

Tindakan pencegahan

Kutipan Benjamin Franklin, "satu ons pencegahan bernilai satu pon penyembuhan" memiliki
relevansi yang luar biasa pada tindakan pencegahan sepsis. Vaksinasi, cuci tangan, perawatan
luka, penyimpanan antibiotik yang sesuai, pelepasan kateter jika tidak digunakan, kewaspadaan
universal, isolasi yang tepat, pembulatan multidisiplin, pengenalan gejala awal, dan edukasi
pada pasien berisiko tinggi seperti penderita diabetes, neutropenia, dan pasien postpartum
adalah beberapa ukuran yang bagus. Setiap inisiatif yang dirancang untuk meningkatkan
kepatuhan terhadap pedoman sepsis dan dengan demikian meningkatkan kinerja

dalam tindakan inti sepsis membutuhkan pendekatan khusus, strategis, dan terencana dari
suatu lembaga. Tim transdisipliner yang bertugas untuk meningkatkan kesadaran tentang
sepsis, mengembangkan program pendidikan yang berfokus pada sepsis, membangun model
jalur perawatan, dan memantau kepatuhan dan kepatuhan pada paket sepsis dapat membantu
meningkatkan hasil sepsis. Dalam studi peningkatan kualitas global, prospektif, observasi, dan
kualitas kepatuhan terhadap paket SSC pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik,
kepatuhan terhadap paket 3 jam menghasilkan penurunan angka kematian 40% dan paket 6
jam penurunan 36% kematian. [56] Beberapa area pertimbangan utama untuk inisiatif
peningkatan kualitas di masing-masing institusi adalah populasi pasien yang dirawat di fasilitas,
sumber daya yang tersedia, dan budaya praktik di fasilitas tersebut. Dengan keterlibatan semua
pemangku kepentingan yang rajin, efek positif pada kematian terkait sepsis dapat dicapai.