Laporan kasus IGD

Demam Tifoid

Disusun oleh:
dr. Novita Putri Wardani

Pembimbing:
dr. Devi Anyapritha

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT ISLAM JAKARTA SUKAPURA
JAKARTA UTARA
PERIODE JANUARI - MEI 2019
 LEMBAR PENGESAHAN

Judul Laporan Kasus:

“Demam Tifoid”

Laporan Kasus ini diajukan sebagai salah satu syarat untuk memenuhi tugas Program
Internsip Dokter Indonesia
Periode 7 Mei – 7 September 2018

Jakarta, 20 Februari 2019

Peserta Program Internsip Dokter Pendamping Internsip

Dokter Indonesia RS Islam Jakarta Sukapura

dr. Novita Putri Wardani dr. Devi Anyapritha

NIP :
 BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. I. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Tgl Lahir : 28-12-1981 (37 tahun)

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Pendidikan : SMA

Status pernikahan : Sudah menikah

Alamat : Semper Timur

Tgl Masuk ke UGD : 09 Febuari 2019 jam 20.15

Tgl Pemeriksaan : 09 Febuari 2019 jam 20.15

1.2 Anamnesa (dengan auto serta allo anamnesis pada tanggal 09 Febuari 2019 Pukul 20.15 )
A. Primary Survey
 Airway & c-spine control:
Bicara spontan, jelas
Snorring (-)
Gurgling (-)
Airway clear
 Breathing :
RR = 20 x/mnt
Trakea ditengah
JVP tak ↑
Thorax : jejas (-)
 Circulation & control hemorhage:
 N : 98 x/mnt (i/t cukup)
Perdarahan aktif (-)  Sirkulasi stabil

1.3 Anamnesis
Keluhan Utama :
Demam
Keluhan tambahan :
Sakit kepala (+), badan terasa lemas (+), badan terasa linu-linu (+),

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dirasakan mulai
tinggi saat malam hari. Badan terasa linu-linu dan lemas. Pasien juga mengeluhkan sakit
kepala. Nafsu makan menurun. Tidak ada mual, muntah, batuk dan pilek. Bintik-bintik
kemerahan di tubuh, gusi berdarah maupun mimisan disangkal. BAB dan BAK dalam
batas normal. Pasien mengaku suka membeli makanan di pinggir jalan. Pasien sudah
berobat ke klinik dan sudah di cek darah.

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

 Riwayat tekanan darah tinggi (-)

 Riwayat Gula (-):

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat seperti ini

Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi (RSE) :

 Pasien adalah seorang laki-laki tinggal beserta istrinya , bekerja. Tinggal di rumah
kontrakan. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan di pinggir jalan yang tidak tahu
kebersihannya.

1.4 Pemeriksaan fisik

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Vital sign : Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Nadi : 98x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,8° C

Status Generalis :

Kepala

 Normochepali
Mata

 Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem

 Conjunctiva tidak anemis
 Sklera tidak tampak ikterik
 Pupil: isokor kiri & kanan, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya langsung
+/+

Leher

- Kelenjar getah bening :Tidak teraba membesar

 Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
 Trakea : letak di tengah
  JVP : 5+2

Thorax

 Paru-Paru
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : vocal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : bising nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-, whezing -/-

 Jantung
Inspeksi : ictus cordis terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5
Perkusi : Batas atas : ICS 2 linea parasternalis sinistra
Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra
Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
Inspeksi : perut tampak datar
Auskultasi : bising usus 4x per menit
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
Perkusi : timpani, nyeri ketuk (-)
 Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem
 Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat , tidak ada oedem

Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedem

1.5 Pemeriksaan Penunjang

 EKG
Tidak dilakukan
1.7 Diagnosa kerja
Demam Tifoid
1.8 Penatalaksanaan
 IVFD : RL 6 Jam/kolf
 Inj Ceftriaxone 1x2 gr
 Parasetamol 3x500 mg K/P
 Pemeriksaan lab: Darah Rutin , Widal

1.9 Prognosis
Ad vitam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

 Laporan tanggal 10 Februari 2019

S: Demam (+). Mual (-), Muntah (-), sakit kepala (-)

O: Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 80x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 37,7° C
A: Demam Tifoid
P:
 RL 6 jam/kolf
 Inj Ceftriaone 1x2 gr
 Parasetamol 3x500 mg K/P
  Hasil Lab
Tanggal Hasil Nilai Normal
09/02/2019
Hemoglobin 14,3 g/dl 13,7 -17,5
Leukosit 11,913/ul 4.23-9.07
Hematokrit 42,3% 40,1-51,0
Tromboist 3513/ul 163-337

Widal

S. Typhi H 1/320 Negatif

S. Typhi O 1/160 Negatif

S. Paratyphi AH 1/320 Negatif

S. Paratyphi AO 1/80 Negatif

S. Paratyphi BH 1/80 Negatif

S. Paratyphi BO 1/320 Negatif

S. Paratyphi CH 1/320 Negatif

S. Paratyphi CO 1/320 Negatif