Laporan jaga

Jumat Malam, 04-09-2021

Nathan
Filandi
Bintang, Calenthia
Mahesa
Ewa, Winarto, Pinkan
Sabrandi, Sitorus
 Identitas

MA / Laki-laki / 19 tahun
No RM : 74.70.42
MRS : 04/09/2021, pukul 03.09 WITA

Keluhan Utama:
Penurunan kesadaran akibat KLL motor
 PRIMARY SURVEY
A : Clear + C-spine control
B : 22 kali/menit dengan nasal kanul 4 lpm
C : 102 kali/menit, regular, isi cukup, akral hangat
D : verbal response
E : kepala
 SECONDARY SURVEY
A :-
M : IFVD NaCl, Ceftriaxon, Ketorolac, Ranitidin, As.
Tranexamat, Ondancentron
P :-
L : 11 jam SMRS
E : Jalan Raya
Anamnesa

Penurunan kesadran dialami penderita sejak 4 jam SMRS akibat

KLL motor. Awalnya penderita mengendarai motor saat hendak
berbelok tiba – tiba ada motor dari arah berlawanan lalu menabrak
penderita dari sebelah kiri sehingga penderita terjatuh.
Anamnesa

Riwayat pingsan (+) lama tidak diketahui, muntah 2x isi makanan,

kejang (-), helm (-), riwayat alkohol (-). Penderita dibawa ke RS
MMC kemudian dirujuk ke RSUP Prof Kandou dengan infus
terpasang.
 Pemeriksaan Fisik

TD : 110/70 mmHg Nadi : 102 kali/menit

RR : 22 kali/menit SB : 36.9 oC

GCS : E3 V5 M6 SpO2: 99 %

VAS : 4
Kepala : Conj. An (-), Sklera Ikt (-) Pupil bulat isokor 3mm/3mm RC +/+
Normal

Regio Frontal Sinistra : Luka terbuka uk 3x1 cm, tepi rata, dasar subkutis, perdarahan aktif
(-)

Regio Zygoma dekstra: Luka lecet uk 2x2 cm, Flattening (-), parastesia (-), diplopia (-),
step of (-)

Regio Zygoma Sinistra : Luka lecet uk 2x3 cm, Flattening (-), parastesia (-), diplopia (-),
step of (-)
Regio Intra Oral : Floating Maxilla (-), Maloklusi (-), step off (-), Mandibula (-)

Regio Zygoma dekstra: Luka lecet uk 2x2 cm, Flattening (-), parastesia (-), diplopia (-),
step of (-)

Regio Zygoma Sinistra : Luka lecet uk 2x3 cm, Flattening (-), parastesia (-), diplopia (-),
step of (-)

Regio Labia Inferior : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm tepi rata, perdarahan aktif (-)
Leher : Tidak ditemukan kelainan

Thorax : Tidak ditemukan kelainan

Abdomen : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Superior : Tidak ditemukan kelainan

Ekstremitas Inferior :

Regio Patella : luka lecet ukuran 2x4 cm, Hematom (-)

Regio Dorsal Pedis : luka lecet ukuran 1x5 cm, Hematom (-)
Foto Klinis
Foto Klinis
Foto Klinis
 DIAGNOSIS KERJA

Cedera Otak Ringan (ICD X : S06.0)

+
Multiple Vulnus Laceratum (ICD X : T14.1)
+
Multiple Vulnus Eksoriasi (ICD X: S32.8)
 Manajemen
Care Plan: Pemeriksaan Penunjang:
Oksigenasi Darah lengkap,
Elevasi Head of Bed 30º CT-scan kepala + recon 3D
Analgetik X-Foto Cervical AP-Lateral
Antibiotik X- Foto Thorax AP tegak
Antitetanus USG FAST (-), 03.29
Farmakologi:
• IVFD NaCl 0,9%
• Antibiotik
• Analgetik
CT SCAN KEPALA
 Sulcus dan gyrus tidak tertekan
 Sylvian dan interhemisphere fissure tidak tertekan
 Ventrikel dan cisterna basalis tidak tertekan
 Tampak lesi hiperdense di lobus frontal
 Tidak tampak midline shift >5mm
Bone Window
Tidak tampak Soft tissue Swelling
Tidak tampak corpus alienum
Tidak tampak Diskontinuitas pada tulang
cranial

Kesan :
Tidak ditemukan kelainan
Recon 3D
Foto Basis Cranii
Kesan :
X Foto Cervical AP Lateral
Alignment :Segaris

Bone : Tidak tampak garis

fraktur

Cartilage :normal

Disc Space : Tidak tampak

pelebaran

Soft Tissue : Tidak tampak

soft tissue swelling
X Foto Thorax AP/Tegak
Kesan :
-Trakea letak tengah
-Corakan bronkovaskuler sampai ke
tepi
-Tidak tampak diskontinuitas tulang
-CTR < 50%
-Sudut Costophrenikus tajam
-Tidak tampak gambaran infiltrate
pada kedua paru

Kesan: tidak ditemukan kelainan

 Laboratorium
Leukosit : 13.700 /uL

Hemoglobin : 16.0 g/dL

Trombosit : 231.000 /uL

Ur/cr : 25 / 1.1 mg/dL

Sgot/sgpt : 65 / 34 U/L

Na/K/Cl : 139 / 4.35 / 101.2 mEq/L

 Score : 1
(Leukositosis)
1
RESUME
Laki-laki 19 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan Penurunan kesadaran
dialami penderita sejak 4 jam SMRS,
GCS : E3V5M6

Pada pemeriksaan fisik ditemukan :

Regio Frontal Sinistra : Luka terbuka uk 3x1 cm, tepi rata, dasar subkutis.

Regio Zygoma dekstra : Luka lecet uk 2x2 cm

Regio Zygoma Sinistra : Luka lecet uk 2x3 cm

RESUME
Regio Intra Oral : Floating Maxilla (+), Maloklusi (-), step off (-), Mandibula
(-)

Regio Labia Inferior : Luka terbuka ukuran 2x0,5 cm tepi rata.

Ekstremitas Inferior :

Regio Patella : luka lecet ukuran 2x4 cm

Regio Dorsal Pedis : luka lecet ukuran 1x5 cm

RESUME
Pada pemeriksaan penunjang ditemukan :
 Laboratorium : Leukositosis (Leukosit 18.400)
 Pada CT-Scan ditemukan : kesan
Diagnosa

Cedera Otak Ringan (ICD X : S06.0)

+
Multiple Vulnus Laceratum (ICD X : T14.1)
+
Multiple Vulnus Eksoriasi (ICD X: S32.8)
Lapor DPJP dr. Christian Manginstar, SpB(K)Onko
Advis : Konsul Divisi Bedah Saraf

Konsul Divisi Bedah Saraf, Dr. dr. Eko Prasetyo, SpBS(K)

Advis : MRS
Konservatif
TERIMA KASIH