CASE REPORT

SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN

HEMOROID INTERNA GRADE III

Oleh :
Zella Novi Rahmaningrum
(J510170076)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

RSUD HARJONO PONOROGO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
2017
 STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 27 tahun
Alamat : Sukosari, Babadan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal masuk RS : 30 Mei 2017
Tanggal pemeriksaan : 31 Mei 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Benjolan di anus disertai nyeri ketika BAB
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki 66 tahun datang ke IGD RSUD
Harjono Ponorogo dengan keluhan terdapat
benjolan di anus dan nyeri ketika BAB. Nyeri saat
BAB dirasakan pasien 2 minggu SMRS. Benjolan
keluar saat BAB dan dapat dimasukkan kembali
menggunakan jari oleh pasien sejak 1 bulan
SMRS.
 Benjolan mulai muncul 1 tahun yang lalu berupa benjolan
kecil yang kemudian makin membesar. Awalnya benjolan
dapat keluar dan masuk kembali dengan spontan.
Pasien mengaku sering sulit BAB, harus mengejan karena
feses keras, BAB jarang, pernah BAB keluar darah. Darah
berwarna merah segar, menetes, tidak bercampur feses.
Gatal di daerah anus (-), mual-muntah (-), perut kembung (-),
nyeri perut (-). Demam (-), penurunan nafsu makan (-), berat
badan tidak menurun secara drastis.
BAK lancar, berwarna kuning, tidak ada nyeri berkemih.
Pasien belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.
RIWAYAT KEBIASAAN

Tidak suka makan sayur dan buah

Jarang minum air putih
Pekerjaan pasien sebagai sopir, banyak duduk 10 jam
sehari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit serupa (-)

Riwayat batuk lama (-)
Riwayat operasi (-)
Trauma (-)
DM (-) HT (-), alergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

DM (-), HT (-), Alergi (-)

ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebro spinal : Pusing (-), Demam (-)
Sistem respirasi : Batuk (-), Pilek (-), Sesak napas (-)
Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
Sistem Digestivus : Mual (-), Muntah (-), BAB tidak lancar
(harus mengejan, feses keras)
Sistem Urogenital : BAK lancar, warna kuning, nyeri
berkemih (-)
Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
Sistem Integumentum : akral hangat
PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Sedang
Umum

Compos Mentis
Kesadaran E4 V5 M6

Tekanan Darah 110/60 mmHg

Nadi 92 x/menit reguler
Vital Sign RR 20 x/menit
Suhu 36,70 C
 Normocephal, jejas (-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Pupil : reflek cahaya (+/+), isokor (+/+)
Kepala

Inspeksi : Bentuk dada simetris, gerak napas tertinggal (-), jejas (-)
Palpasi : fremitus (+/+), ictus cordis (+)
Perkusi : sonor seluruh lapang paru (+/+)
Thoraks Auskultasi : ves (+/+), Rh (-/-), wh (-/-)

Inspeksi : jejas (-), distensi (-), massa (+) di inguinalis dx

Auskultasi : peristaltik (+), meningkat, per 2 detik
Perkusi : timpani (+), hepar pekak (+), undulasi (-)
Abdomen Palpasi : supel (+), defans muskuler (-), nyeri tekan pada benjolan di lipat
paha dx, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas atas edem (-/-), akral dingin (-/-), CRT <2 detik (+/+)
Ekstremitas bawah edem (-/-), akral dingin (-/-), CRT <2 detik (+/+)
Ekstremitas
STATUS LOKALIS

Inspeksi
benjolan keluar dari anus saat pasien diminta mengejan,
permukaan rata, darah (-)
Palpasi
Rectal Touch konsistensi kenyal padat, nyeri (+), mukosa
rectum licin, tonus sphincter ani kuat
Sarung tangan feses (-), darah (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap
- WBC : 10.1 103 /L ()
- Hb : 16,1 gr/dL
CLINICAL ASSESMENT

Diagnosis Kerja
Hemoroid interna grade III

Diagnosis banding
Polip recti
Ca recti
 PLANNING

Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

Darah Lavement Obs TTV Diet makan tinggi

Lengkap Hemoroidektomi serat
Intake air
ditingkatkan
 FOLLOW UP
Tgl Subjective Objective Assesment Planning
31 Mei 2017 Benjolan di KU : sedang Hemoroid Obs TTV
anus disertai TD : 110/60 mmHg interna grade III Lavement
nyeri ketika N : 80x/menit, Persiapan pre op
BAB reguler
RR : 18x/menit,
reguler
S : 36,7 C
1 Juni 2017 Nyeri luka post KU : sedang Hemoroid Obs TTV
op TD : 110/60 mmHg interna grade III Inf RL 20 tpm
N : 80x/menit, Inj Cefoperazone sodium 2x1
reguler Inj Ranitidin 2x1
RR : 18x/menit, Inj Ketorolac 3x1
reguler Inj Asam Traneksamat 3x500
S : 36,7 C Inj Metronidazol 3x500
2 Juni 2017 Nyeri luka KU : sedang Hemoroid Obs TTV
post op TD : 110/60 interna Inf RL 20 tpm
mmHg grade III Inj Tramadol 32x1
N : 80x/menit, Inj Ranitidin 2x1
reguler Inj Ketorolac 3x1
RR : 18x/menit, Inj Asam Traneksamat
reguler 3x500
S : 36,7 C Inj Metronidazol
3x500

Siang KRS
TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI

Rektum
Panjang 13 cm, mulai di depan vertebra sacralis ketiga sebagai
lanjutan dari colon sigmoideum
Rektum berjalan ke bawah fleksura sakralis melintas melalui
dasar panggul pada fleksura perinealis menjadi kanalis analis
anus
Bagian bawah melebar menjadi ampula recti
Tunica mukosa rectum dan stratum circulare membentuk 3 lipatan
plicae tranversales recti
Canalis Analis
panjangnya sekitar 4 cm, berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke permukaan anus
Tunika Mukosa
Setengah bagian atas canalis analis : Dibatasi oleh epitel selapis
kolumnar. Mempunyai lipatan vertikal yang dinamakan columnae
anales atau columnae morgagni dan dihubungkan oleh plicae
semilunares yang dinamakan valvulae anales (sisa membran
proctodeum)
Setengah bagian bawah canalis analis : Dibatasi oleh epitel berlapis
gepeng yang secara bertahap bergabung dengan epidermis perianal
di anus. Tidak mempunyai columna anales
DEFINISI

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di

daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis.
EPIDEMIOLOGI

>> orang dewasa usia 45-65 tahun

Di Amerika Serikat, hemoroid adalah penyakit yang cukup umum
dimana pasien dengan umur 45 tahun yang didiagnosis hemoroid
mencapai 1.294 per 100.000 jiwa.
epidemiologi hemoroid tidak begitu diketahui karena penelitian yang
ada memiliki hasil yang sangat bervariasi. Banyak orang yang
mengalami hemoroid dan tidak berkonsultasi dengan dokter
sehingga insidensi yang sebenarnya dari penyakit ini tidak dapat
dipastikan
FAKTOR RESIKO

1. Mekanis
2. Kehamilan
3. Keturunan
4. Usia
5. Pekerjaan
6. Pola hidup sehari-hari
7. Hubungan seks peranal
KLASIFIKASI DAN MANIFESTASI KLINIS

Hemoroid interna
pelebaran pembuluh darah vena (pleksus hemoroidalis superior)
yang berada di bawah mukosa, di atas garis mukokutan (linea
dentata)
Hemoroid eksterna
pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior yang berada di
bawah kulit (subkutan) di bawah linea dentata
hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:
PATOFISIOLOGI

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan dari

jaringan mukosa.
Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal
dari sfingter anal internal dan otot longitudinal.
Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh
arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan
membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.
Tekanan terhadap bantalan prolapsus terganggu aliran balik
venanya Bantalan menjadi semakin membesar
trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di
bawahnya perdarahan
DIAGNOSIS BANDING
1. Polip recti
>> pada anak <10 tahun, gejala utama berupa perdarahan per anum
bercampur dengan lendir, darah yang keluar berwarna terang atau
gelap tergantung lokasi polip. Polip yang besar dapat menimbulkan
tenesmus, konstipasi, atau peningkatan frekuensi BAB.
2. Karsinoma kolorectal
Ca kolon kanan Ca kolon kiri
Perubahan pola BAB lambat, konsistensi konstipasi
BAB feses masih cair
Perdarahan Sedikit-sedikit, sukar dilihat, Perdarahan perektal
pasien anemis, lemah,
anoreksia, gangguan
pencernaan, BB menurun
Nyeri Epigastrium Bawah umbilikus
3. Prolap recti
Mukosa rektum keluar saat defekasi dan masuk kembali
tanpa menimbulkan nyeri. Terdapat penonjolan dengan
lipatan mukosa konsentrik.
4. Divertikulosis
Perdarahan tidak nyeri, feses berwarna merah. Kebanyakan
ditemukan di kolon sigmoid. Umumnya terhenti secara
spontan dan tidak berulang.
Penegakan Diagnosis

ANAMNESIS
Terdapat benjolan pada anus
Perdarahan berwarna merah segar ketika BAB
Gatal pada daerah anus
Nyeri pada hemoroid derajat 4 yang mengalami trombosis
Faktor kebiasaan :defekasi yang keras, obstipasi membutuhkan
tekanan intraabdominal yang tinggi, intake makanan berserat kurang,
banyak duduk
PEMERIKSAAN FISIK

INSPEKSI
Hemoroid eksterna mudah terlihat, terutama bila sudah menjadi
trombus. Hemoroid interna yang menjadi prolaps dapat terlihat
dengan cara menyuruh pasien mengejan.
PALPASI
Konsistensi benjolan, mukosa rectum licin, tonus sfingter ani kuat
ANOSKOPI
untuk melihat hemoroid interna yang tidak menonjol ke luar
PROKTOSIGMOIDESKOPI
dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi
Tatalaksana

Terapi Non Farmakologis

Perbaikan pola hidup
Tidak banyak duduk atau tidur, bnayak bergerak dan jalan.
Perbaikan pola makan dan minum
Diet cairan, serat tambahan, dan pelicin feses.
Perbaiki pola/cara defekasi (Bowl Management Program)
Perubahan perilaku buang air berupa posisi jongkok
(squatting) saat defekasi, merendam anus dalam air selama
10-15 menit, 2-4 kali sehari.
Terapi Farmakologis

Obat memperbaiki defekasi

oSuplemen serat (fiber supplement)
Psyllium
Isphagula Husk (vegeta, mulax, metamucil, mucofalk, dll)
oPelicin feses (stool softener)
Natrium dioktil sulfosuksinat (R/laxadine) dulcolax, microlax, dll.
Obat simptomatik
suposituria dan salep
Obat menghentikan perdarahan
Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid
Ardium, Daflon
Terapi Minimal Invasif

Skleroterapi
Ligasi/ Rubber band ligation
Bipolar Coagulaion/Diatermi bipolar
 Fotokoagulasi infrared/Infrared thermocoagulation
Sinar infra merah masuk ke jaringan dan berubah menjadi
panas. Manipulasi instrumen tersebut dapat digunakan
untuk mengatur banyaknya jumlah kerusakan jaringan.
Prosedur ini menyebabkan koagulasi, oklusi, dan sklerosis
jaringan hemoroid.
Pembekuan/Cryotherapy
dibekukan dengan suhu yang rendah, hanya diberikan ke
bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum
Terapi Operatif

Teknik Langenbeck
hemoroid internus dijepit radier dengan klem
mengadakan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut
chromic no 2/0 eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu
klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat.
Teknik Whitehead

mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa

dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa
kembali
Teknik Milligan Morgan

Posisi lithotomy
Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin:saline =
1 : 300.000
Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri
dan ditarik
Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,53 cm
dari anal verge.
Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,52
cm
Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid
Ferguson Hemorrhoidectomy

Posisi LLD
Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
Kulit diatas anal verge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian subcutan
spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
Ligasi dengan catgut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5 0
dengan vicril
Bedah Stappler
KOMPLIKASI

Perdarahan akut
Perdarahan kronis anemia
Hemoroid disertai trombosis rasa nyeri hebat
PROGNOSIS

Dengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simptomatis dapat

dibuat menjadi asimptomatis
Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik