LAPORAN MORNING REPORT

21/1/2020
IDENTITAS PASIEN

Nama : Sdr. K

Status pasien : UMUM

Umur : 18 tahun

Tgl lahir : 6 Mei 2001

Alamat : Balongcabe, Kedungadem

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status pernikahan : Belum menikah

Nomor RM : 0078988

Tanggal MRS : 18 Januari 2020

Tanggal KRS : 19 January 2020 (Rujuk)

Anamnesis

Dilakukan allonamnesis pada tanggal 18 Januari 2020

jam 19.00 WIB

Keluhan utama :
•  Nyeri kepala post KLL motor
Riwayat Penyakit Sekarang

•  Pasien datang diantar warga setempat post KLL kurang lebih 1

jam SMRS.
•  Pengantar mengatakan terjatuh dari sepeda motor dan tidak
dapat memberi informasi lebih banyak karena tidak ada yang
tahu kapan dan kejadiannya seperti apa.
•  Pasien masih sadar, mual muntah (-), nyeri kepala (+)
Advance Trauma Life Support
PRIMARY SURVEY

AIRWAY •  Clear

•  Spontan, RR: 23 x/menit, regular

•  Pergerakan dada simetris
BREATHING •  Perkusi sonor
•  Sp O2 97%

CIRCULATION &
•  N : 92 x/menit
HEMORRHAGE CONTROL
DISABILITY & •  GCS: 13 (E3 V4 M6), kesadaran somnolen
NEUROLOGIC STATUS •  Pupil isokor, reflex cahaya (+/+)
EXPOSURE & •  Vulnus laseratum pada regio occipital
ENVIRONMENT CONTROL •  Vulnus laseratum pada regio temporal dextra
•  Terdapat jejas pada vertebra thorakal sinistra
•  Terdapat jejas pada flank area dextra
 Pemeriksaan Fisik

TTV Thorax Abdomen

Tensi : 140/80 mmHg •  Inspeksi: bentuk dan gerak •  Inspeksi: datar, simetris.
Nadi : 92 x/menit simetris, sela iga melebar (-), •  Auskultasi: Bising usus (+) normal
RR : 23 x/menit jejas (+) •  Palpasi: hepar, lien, ginjal tidak
Suhu : 36,8ºC •  Flail chest (-) membesar, Nyeri tekan
•  Perkusi: epigastrium (-)
Status Generalis Sonor pada seluruh lapang •  Perkusi: timpani pada seluruh
Kulit : sawo matang paru lapang abdomen
•  Auskultasi
Mata: CA (-/-), sklera ikterik (-/-)
raccoon eyes (-) batle sign (-) Paru: ronkhi (-/-), wheezing (-/-) Ekstremitas
Telinga : DBN Akral dingin, CRT < 2”, edema (-/-)
Hidung : DBN ROM : DBN
Leher: KGB (-), JVP tidak meningkat
STATUS LOKALIS

Regio occipital :
Vulnus laseratum 2 x 0.5 cm
Tepi luka tidak rata
Perdarahan aktif (+)

Regio temporal :
Vulnus laseratum ukuran 1 x 2 cm
Tepi luka tidak rata
Perdarahan aktif (-)
Flank area:
Vulnus ekskoriasi 5 x 5 cm
Dasar epidermis, eritema
Perdarahan aktif (-)
Nyeri tekan (-)
Regio vertebra thorakal sinistra:
Vulnus eksoriasi 10 cm
Dasar epidermis, eritema
Perdarahan aktif (-)
Nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnosis Kerja

CKR + trauma tumpul abdomen susp internal bleeding

Planning
O2 nassal
Infus RL loading 3000cc
Inj ceftriaxone 2x1gram
Hecting

KONSUL BEDAH
-  Tambahkan HES 500cc
-  HB cito à siapkan WB 1 kolf masuk, 1 kolf disiapkan
-  Rujuk