LONG CASE

KARSINOMA MAMMAE

Maria P. Melanie Letor , S.Ked Pembimbing:

1408010017 dr. Dedi Yulidar, Sp.B (K) Onk
 Definisi

kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

Kanker mekanisme normalnya, sehingga mengalami
pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak
terkendali.

Kanker sekelompok sel tidak normal pada payudara yang terus

Payudara tumbuh.
 Epidemiologi

 Eropa Utara, Amerika Utara merupakan area insiden tinggi, Eropa

Selatan, Amerika Selatan merupakan area insiden sedang, Asia,
Afrika merupakan area insiden rendah.

*Sumber: http://www.news-medical.net/health/Breast-Cancer-Epidemiology.aspx
 Epidemiologi di Indonesia

 Menempati urutan kedua setelah kanker mulut rahim

 Rata-rata 10 dari 100.000 wanita di Indonesia menderita
kanker payudara
 Karsinoma mammae jarang sebelum umur 25 tahun dan
tidak biasa sebelum umur 30 tahun, tetapi insidensinya
meningkat dengan cepat setelah umur 30 tahun dengan
rata-rata medium age 60 tahun.

Sumber: Data Departemen Kesehatan RI tahun 2010

 Etiologi dan Faktor
Risiko
 Etiologi: belum ada penyebab spesifik.

1. Umur > 35 tahun

2. Menopause usia lanjut
3. Riwayat keluarga
Unchangeable
4.Riwayat penyakit payudara
jinak
Faktor
resiko 1. Obesitas & konsumsi lemak tinggi
2.Penggunaan hormon & kontrasepsi
oral
Changeable 3. Konsumsi alkohol dan rokok
4. Riwayat keterpaparan radiasi
 Anatomi
Payudara
 Payudara terdiri atas 12 sampai
dengan 20 lobulus kelenjar yang
masing-masing mempunyai saluran
ke papilla mammae, yang disebut
duktus laktiferus.
 Bagian lateral atasnya, jaringan ini
keluar dari bulatannya ke arah
aksila, disebut penonjolan Spence
atau ekor payudara.
 Di antara kelenjar susu dan fascia
pektoralis, juga di antara kulit dan
kelenjar tersebut mungkin terdapat
jaringan lemak.
 Di antara lobulus tersebut terdapat
jaringan ikat yang disebut
ligamentum cooper yang memberi
rangka untuk payudara.
 Payudara diinervasi atau diperdarahi oleh cabang :
1. a.mammaria interna yang mendarahi tepi medial
2.a.thorakalis lateralis (mammaria eksterna) yang mendarahi bagian
lateral
3. a.thorako-akromialis yang mendarahi bagian dalam
4.a.thorako-dorsalis yang mandarahi m.latissimus dorsi dan m.serratus
magnus

 Aliran limfe dari payudara dibagi menjadi 3:

1. dari kulit payudara yang mengalir ke supraclavicula, mammaria
interna, dan pektoralis
2. dari papilla dan areola mengalir ke plexus subareola
3. dari jaringan payudara yang mengalir ke plexus pektoralis.
 Pubertas: duktus

FISIOLOGI PAYUDARA
laktiferus
berkembang

Siklus menstruasi: hari ke 8

haid, payudara menjadi lebih
besar. Pembesaran maksimal
setelah beberapa hari haid.
Beberapa hari menjelang haid,
payudara tegang dan nyeri

Hamil dan menyusui: payudara

menjadi besar karena epitel
duktus lobus dan duktus alveolus
berproliferasi dan tumbuh duktus
baru. Sekresi hormon prolaktin
dari hipofisis anterior memicu
proses laktasi, air susu diproduksi
oleh sel alveolus dan mengisi
asinus yang kemudian dikeluarkan
melalui duktus ke puting susu.
Manifestasi
Klinis Bejolan keras di payudara (tidak
1.
nyeri, kecilbesar, melekat pada
kulit)
2. Puting berubah (masuk ke dalam /
retraksi, terasa sakit,
mengeluarkan cairan / darah)
3. Perubahan pada kulit payudara:
berkerut, iritasi seperti kulit jeruk
4. Benjolan-benjolan kecil
5. Luka di payudara yang sulit sembuh
6. Payudara terasa panas, merah &
bengkak
7. Gatal di daerah sekitar puting
8. Benjolan keras terfiksasi
9. Bila benjolan itu kanker, awalnya
biasanya pada 1 payudara saja
 Klasifikasi CA
Mammae

Tipe yang jarang Penyakit

In situ breast cancer Invasive breast Paget
cancer
Medullary Carcinoma

Tubular carcinoma
Ductal
carsinoma Invasive Ductal
in situ Carsinoma (IDC ) Sarcoma
(DCIS)
Micropapillary
carcinoma
Lobular
carsinoma
in situ Invasive Lobular
(LCIS)
Carsinoma ( ILC )
 Ukuran Interpretasi
Tumor (T)
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Tis Lobular carninoma in situ (LCIS), ductus carninoma in
situ (DCIS), atau Paget’s disease
T1 Diameter tumor ≤ 2cm
T1a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T1b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis

STADIUM
TUMOR
T2 Diameter tumor 2-5 cm
T2a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T2b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3 Diameter tumor > 5 cm
T3a Tidak ada perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T3b Dengan perlekatan ke fasia atau otot pektoralis
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah melekat pada
dinding dada dan mengenai pectoral lymph node

T4a Dengan fiksasi ke dinding toraks

T4b Dengan edema, infiltrasi, atau ulserasi di kulit
Palpable Lymph Node (N) Interpretasi

N0 Kanker belum menyebar ke lymph node

N1 Kanker telah menyebar ke axillary lymph
node ipsilateral dan dapat digerakkan

N2 Kanker telah menyebar ke axillary lymph

node ipsilateral dan melekat antara satu
sama lain (konglumerasi) atau melekat
pada struktur lengan

N3 Kanker telah menyebar ke mammary

lymph node atau supraclavicular lymph
node ipsilateral

Metastase Interpretasi
M0 Tidak ada metastase ke organ yang jauh

M1 Metastase ke organ jauh

Stadium Ukuran Palpable Metastase
Tumor Lymph Node

0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0

IIIA T1, T2 N2 M0
T3 N1 M0

IIIB T4 N3 M0
IV T N M1
Stadium I T1a, T1b N0, N1a, N1b M0 Tumor terbatas pada payudara
dan dapat digerakkan dari otot
dinding dada

Stadium II T0, T1a, T1b N1b M0 Tumor terbatas pada payudara,

dapat digerakkan dari
T2a, T 2b N0, N 1a M0
muskulus
T2a, T2b N1b M0 pektoralis dan teraba kelenjar
aksiler yang masih dapat
digerakkan.

Stadium IIIa T3a, T3b N0, N1 M0 Tumor melekat pada muskulus

pektoralis atau dinding dada.
Stadium IIIb T1a,b, T2a,b, T3 N2 M0
Infiltrasi
T1a,b, T2a,b, T3a, b N3 M0 kulit yang luas atau terdapat
T4a,b,c Setiap N M0 "Pear e'orange" (kulit berkerut
seperti
kulit jeruk). Kelenjar aksiler
tidak dapat digerakkan atau
teraba
kelenjar limfe supraklavikuler
atau kelenjar limfa aksiler yang
berlawanan (kontra-lateral).

Stadium IV Setiap T Setiap N MI Metastasis di tulang, paru-paru,

hati, otak, dan lain-lain
 Diagnosis

Anamnesis
• Letak benjolan, sejak kapan mulai timbul, kecepatan tumbuhnya,
gejala penyerta seperti ada tidaknya nyeri, jenis dan jumlah cairan
yang keluar dari puting, perubahan bentuk dan besar payudara,
hubungannya dengan haid, perubahan pada kulit, dan retraksi puting
susu.
• Faktor risiko yang perlu diketahui antara lain: riwayat keluarga yang
terkena kanker payudara dan atau kanker ovarium, riwayat obstetri
dan ginekologi, terapi hormonal, riwayat operasi/aspirasi benjolan di
payudara sebelumnya.

Pemeriksaan Fisik
 Pemeriksaan Fisik

 Inspeksi
Pasien duduk tegak , tangan diangkat lurus keatas  Bentuk
payudara, warna kulit, dimpling, retraksi papil, kulit jeruk.

 Palpasi
-Berbaring dengan bantal tipis di punggung  Palpasi benjolan
(jumlah, ukuran, bentuk, batas, mobile/tidak, nyeri/-), memijat
halus puting susu keluar cairan/darah)
- Duduk  Perabaan KGB aksila, supraklavikula.
SADARI
 Mammografi

Massa padat dengan atau tanpa

gambaran seperti bintang (stellate),
penebalan asimetris jaringan
mammae dan kumpulan
mikrokalsifikasi
 Pemeriksaan penunjang

 Mammografi
• memperlihatkan kelainan pada payudara dalam
bentuk terkecil yaitu mikrokalsifikasi.
• akurasi sampai 90%.
 USG

Kista mammae mempunyai

gambaran dengan batas yang tegas
dengan batas yang halus dan daerah
bebas echo di bagian tengahnya.
Massa payudara jinak biasanya
menunjukkan kontur yang halus,
berbentuk oval atau bulat, echo yang
lemah di bagian sentral dengan batas
yang tegas.
Karsinoma mammae disertai
dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas
dengan peningkatan akustik.
 MRI

Dapat menentukan penyebaran

dari karsinoma terutama
karsinoma lobuler atau
menentukan respon terhadap
kemoterapi neoadjuvan.
 PET Scan
• menggambarkan anatomi dan metabolisme sel
kanker.
• digunakan sebagai pelengkap data dari hasil
CTscan, MRI.
 Large-needle (core-needle) biopsy
BIOPSI mengambil bagian sentral atau inti jaringan
dengan jarum yang besar. Mudah dilakukan
diklinik dan cost-effective

Fine-needle
aspiration biopsy
(FNAB) dilanjutkan deng
an pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis
dan lebih murah daripada
biopsi eksisional dengan
resiko yang rendah.
Insidensi false-positive
dalam diagnosis adalah
sangat rendah, sekitar 1-
2% dan tingkat false-
negative sebesar 10%.
Open biopsy
dapat berupa biopsy insisional at
au biopsi eksisional. Pada biopsi
insisional mengambil sebagian
massa payudara yang dicurigai,
dilakukan bila tidak tersedianya
core-needle biopsy
Pada biopsi eksisional, seluruh
massa payudara diambil.
FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)
 BIOMARKER

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae

antara lain petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen
(PNCA), BrUdr dan Ki-67; petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2;
petanda angiogenesis seperti vascular endothelial growth
factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; growth factors dan
growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/
neu dan epidermal growth factor receptor (EGFr) dan p53.
 Skrinning kanker payudara
American Cancer Society merekomendasikan pemeriksaan
Breast Self Examination secara rutin setiap bulan mulai usia 20 tahun,
clinical breast examination oleh seorang tenaga kesehatan
Professional
 Setiap 3 tahun untuk wanita usia antara 20-39 tahun
 Setiap tahunnya setelah usia 40 tahun,
 Mamografi dilakukan setiap tahunnya untuk usia 40 tahun ke atas.
 Untuk wanita yang termasuk risiko tinggi, disarankan untuk
melakukan mamografi saat usia 35 atau 40 tahun, kemudian tiap 2-
3 tahun sampai usia 50 tahun.
 Untuk wanita usia 50-69 tahun, mamografi dan CBE dianjurkan
setiap1-2 tahun. Setelah usia 70 tahun,keuntungan mamografi
sedikit sekali dilaporkan.
 Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk membedakan apakah
Benjolan merupakan lesi nodular atau kistik
Prognosis
Stadium Angka kelangsungan hidup
5 tahun
0 100%
I 98%
IIA 88%
IIB 76%
IIIA 56%
IIIB 49%
IV 16%
 Tatalaksana
 Stadium I, II, II awal (stadium operable) : sifat
pengobatannya kuratif
Stadium I, II pengobatan : radikal mastektomi atau
modified radikal mastektomi dengan atau tanpa
radiasi dan sitostatika ajuvan
Stadium IIIA : simple mastektomi dengan radiasi
dengan sitostatika ajuvan

 Stadium IIIB dan IV : sifat pengobatan : paliatif

Operatif
 Operabel locally advanced : Mastektomi radikal Modified
atau mastektomi radikal klasik, dilanjutkan dengan
radioterapi dan kemoterapi adjuvant
 Inoperabel locally advanced:
Diberikan neoadjuvan kemoterapi 3 siklus, nilai respon.
Bila respon parsial atau kompletdilakukan mastektomi
radika modified atau mastektomi radikal klasik. Bila
respon minimal atau rogresif ganti regimen kemoterapi
dengan second line kemoterapi dan radioterapi. Paska
pembedahan kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus, 1
bulan paska kemoterapi diberikan radiasi lokoregional.
Hormonal terapi diberikan bila ER atau PR positif.
Modalitas terapi pada kanker
payudara terdiri
atas:
■ 1. Operatif
■ Jenis operasi yang dapat digunakan untuk terapi kanker
payudara adalah:
■ - BCS (Breast Conserving Surgery)
■ Merupakan tindakan operasi yang dapat dilakukan
apabila penderita masih ingin mempertahankan
payudaranya. BCS merupakan pilihan apabila tumor tidak
multipel,tidak terletak di sentral, mamografi tidak
memperlihatkan adanya tanda keganasan lain yang difus :
penderita belum pernah mendapatkan terapi radiasi di dada,
dapat kontrol teratur, dan tersedia sarana radio terapi yang
memadai.
 Pembedahan
- Lumpektomi:
Operasi ini hanya
menghilangkan benjolan
payudara dan beberapa
jaringan normal di
sekitarnya. Pengobatan
radiasi biasanya diberikan
setelah operasi jenis ini.
- Mastektomi:
Mengangkat semua jaringan payudara, jaringan terdekat
lainnya juga ikut diangkat

a. Mastektomi total / sederhana

Seluruh payudara diangkat, tetapi tidak termasuk kelenjar
limfe aksila dan otot pektoralis
b. Mastektomi radikal termodifikasi
Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara
serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan
tetapi tetap mempertahankan otot pektoralis mayor dan
minor
c. Mastektomi radikal klasik
Mengangkat seluruh payudara, otot pektoralis mayor dan
minor serta kelenjar limfe aksila
 RADIOTERAPI
Radioterapi adalah pengobatan dengan sinar
berenergi tinggi (seperti sinar-X) untuk membunuh
sel-sel kanker ataupun menyusutkan ukuran
tumornya
Kemoterapi

Penggunaan obat pembunuh sel kanker. Obat ini bisa

dimasukkan melalui infus vena, suntikan, dalam
bentuk pil atau cairan.
1. Kemoterapi ajuvan
2. Kemoterapi neoajuvan
3. Kemoterapi untuk kanker payudara stadium lanjut
 Kemoterapi dalam penatalaksanaan kanker payudara
haruslah kombinasi. Adapun kombinasi yang sering
dipakai antara lain:
o CMF (Cyclophospamide, Metotreksat, 5 Fluoro Uracil)
o CEF (Cyclophospamide, Epirubicin, 5 Fluoro Uracil)
o CAF (Cyclophospamide, Adriamycin , 5 Fluoro Uracil)
o Taxane + Doxorubicin
o Capecetabin
 Terapi Hormon
Obat-obatan yang digunakan dalam terapi hormon:
1. Tamoxifen ® dan toremifene (Fareston ®)
2. Fulvestrant
3. Aromatase inhibitor
Terapi hormonal dapat terdiri dari :
- Ablative : bilateral ovarektomi
- Additive: Tamoxifen
- Optional: aromatase inhibitor, GnRH
 Laporan Kasus

■ Nama : Ny. NT
■ Jenis Kelamin : Perempuan
■ Umur : 73 tahun
■ Alamat : Nunleu
■ Agama : Protestan
■ Tanggal masuk RS : 13/01/2020
■ No rekam medik : 517215
 Anamnesis
■ Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan
■ Riwayat Penyakit Sekarang :
■ Pasien datang dengan keluhan timbul benjolan pada payudara kanan yang
dialami sejak tahun 2015, awalnya psien merasakan pada daerah puting susu
seperti terbelah, namun pasien tidak merasakan nyeri, sehingga tidak
memeriksakan diri ke dokter, dan hanya menggunakan obat tradisional.
Benjolan yang timbul berukuran seperti biji kelereng, dan dirasakan
semakin hari semakin membesar. Kemudian pada pertengahan tahun 2019,
pasien datang karena pada daerah payudara kanan mulai mucul luka
bercampur nanah dan darah. Kemudian pada bulan september pasien
melakukan pemeriksaan PA dan dilakukan kemoterapi. Keluhan mual (-),
muntah (-), Demam (-)
■ Riwayat keluarga : kakak kandung pasien mengalami sakit yang sama
seperti paien.

■ Riwayat pengobatan : Cyclophospamide, Epirubicin, 5 fluorouracil (5FU)

■ Riwayat Kemoterapi: Sejak bulan September

■ Riwayat Operasi:
■ Pasien pernah operasi untuk biopsi.

■ Riwayat Kebiasaan :
■ Penderita mengaku tidak pernah merokok dan tidak mengkonsumsi
minuman beralkohol. Pola makan 2 – 3 kali sehari, jumlahnya cukup.
■ Pemeriksaan Fisik
■ Status Generalis
■ Kondisi Umum : Tampak sakit sedang
■ Kesadaran : Compos Mentis. GCS E4V5M6
■ Vital Sign : TD: 120/80 N : 94 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36
°C.
■ Kepala : Normocephal,
■ Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/- ,
exopthalmus mata kanan
■ Leher : Deviasi (-),Pulsasi vena jugularis tidak tampak,
tidak ada pembesaran getah bening
■ Thorax
■ Tampak ada tanda bekas operasi pada dada sebelah kanan.
■ Cor : BJ I-II reguler, murmur (-), Gallop (-).
■ Pulmo : Vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-).
■ Abdomen
■ Inspeksi : tampak datar, tak tampak massa/benjolan.
■ Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar/ lien tak teraba pembesaran.
■ Perkusi : timpani.
■ Auskultasi : Bising usus (+), normal.
■ Extremitas
■ Akral hangat, CRT<2”, edema (-)
Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap 14 Januari 2020

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hb 12,1 g/dL 13.0 – 18.0
Jumlah eritrosit 4,50 10^6/uL 4.80 – 6.90
Hematokrit 41,8 % 40.0 – 54.0
MCV 92,8 fL 81.0 – 96.0
MCH 26,9 Pg 27.0 – 36.0
MCHC 29,0 g/L 31.0 – 37.0
Jumlah Lekosit 8,69 10^3/ul 4.0 – 10.0
Eosinofil 0,3 % 0–4
Basofil 0,4 % 0–1
Neutrofil 91,6 % 30 – 80
Limfosit 6,4 % 20 – 60
Monosit 1,3 % 2 – 15
Jumlah Trombosit 306 10^3/ul 150 – 400
 USG

30 November 2019
 THORAX

Pulmo : Dalam Batas Normal

Tampak : Cardiomegali
Pemeriksaan Patologi Anatomi ( 17 September 2019)

■ Gambaran histologik sesuai Invasive carcinoma of no special type

mammae grade III, tidak tampak invasi limfovaskuler , epidermis
bebas tumor
■ Diagnosis Kerja
■ Ca Mammae Dextra grade II A

■ Penatalaksanaan
■ Pro MRM
Tanggal S,O,A Planning Therapy
Selasa, S : demam(-), lemas (+) IVFD RL 1000cc/24 jam
14/01/2020 O : TD 110/70, n : 70x, rr : 20x, s: 37,1oC Ceftriaxone 2x1 gr/IV
A : Ca Mammae D Ketorolac 3x1 gr /IV
Kalnex 3x1gr/IV
Cek DL
Pro MRM

Rabu , S : tidak ada keluhan IVFD RL 1000cc/24 jam

15/01/2020 O : TD 110/60, n : 80x, rr : 21x, s: 37,1oC Ceftriaxone 2x1 gr/IV
A : Ca Mammae D Mobilisasi duduk dan jalan
Cek DL
Pro MRM

Kamis, S : tidak ada keluhan Aff Infus

16/01/2020 O : TD 100/80, n : 90x, rr : 19x, s: 36,7oC Pamol 3x500mg
A : Ca Mammae D Cefixime 2x100
Besok KRS
Teori Kasus

Faktor Resiko: Pasien, wanita

 Umur > 35 tahun berusia 75 tahun
 lebih besar pada wanita Riwayat kakak kandung pasien mengalami kanker
 Anak pertama lahir setelah usia 35 tahun payudara
 Tidak menikah
 Menarche <12 tahun
 Menopause >55 tahun
 Pernah operasi tumor jinak payudara
 Riwayat kanker payudara kontralateral
 Mendapat terapi hormonal yang lama
 Operasi ginekologi
 Radiasi
Anamnesis Pasien datang dengan keluhan benjolan
Keluhan benjolan atau massa di payudara, pada payudara kanan yang dialami sejak
tahun 2015, awalnya pasien merasakan
rasa sakit, keluar cairan dari puting susu, pada daerah puting susu kanan terasa
timbulnya kelainan kulit (dimpling, seperti terbelah. Benjolan yang timbul
kemerahan, ulserasi, peau de’orange), berukuran seperti biji kelereng, dan
dirasakan semakin hari semakin
pembesaran kelenjar getah bening, atau tanda membesar.
metastasis jauh. Adanya gejala metastasis
jauh :
Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi,
ataksia, paresis, paralisis
Paru : efusi, sesak nafas
Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus
obstruktif
Tulang : nyeri, patah tulang
Pemeriksaan Fisik Benjolan berukuran > 2 cm, bentuk kedua
I: bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, payudara tidak simetris.
apakah terdapat edema (peau d’orange), retraksi
kulit atau puting susu, dan eritema

Pemeriksaan Penunjang USG : Ca mamae dextra

 Mammografi Tidak ada metastasis intra abdominal
 USG
 MRI
 Biopsi

BIOPSI: Gambaran histologik sesuai Invasive

carcinoma of no special type mammae grade
III, tidak tampak invasi limfovaskuler ,
epidermis bebas tumor

THORAX: Cardiomegali, tidak ada

metastasis ke paru.
Tatalaksana Cyclophospamide, Epirubicin, 5 fluorouracil (5FU)
 MRM
 BCT
 Kemoterapi
 Radioterapi
 Kesimpulan

■ Telah dilaporkan satu Carcinoma Mammae pada wanita berusia 72 tahun.

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,
pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan Lab, PA, USG dan juga Foto
Thorax.
Terima Kasih