Perihal : Permohonan Pindah Anggota IDI

Kepada Yth

Ketua IDI Cabang Kupang

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : dr. Tiffany Cindy Claudia Anatasia Paliama

Tempat Tanggal Lahir : Pontianak, 30 Maret 1994

Alamat Rumah Tujuan : Jl. Pangeran Senopati Raya No.7, Korpri Jaya, Sukarame,
Bandar Lampung, Lampung 35131

Alamat Rumah di Kupang : Jl. Prof. Dr. W.Z. Yohanes No.14, Oetete, Oebobo, Kota
Kupang, Nusa Tenggara Timur 85112

Nomor Hp : 081289353133

Instansi :

NOA IDI

Tujuan IDI : IDI Cabang Metro

Dengan ini mengajukan permohonan Pindah Anggota IDI

Demikian permohonan saya atas bantuan bapak saya ucapkan terima kasih.

Kupang, 31 Januari 2020

(dr. Tiffany Cindy Claudia Anatasia Paliama)