LAPORAN KASUS

PEMBIMBING:
dr. Fitri Sriyani, Sp.P

Oleh
Arum Puspita Sari
19710048

SMF Penyakit Dalam RSUD Sidoarjo

Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya
2021
 Biodata Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 33 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Jl. Mandala, semambung,
gedangan
Agama : Islam
No RM : 2119227
Pekerjaan : Ekspedisi
2
KELUHAN UTAMA
“Sesak Nafas”

3
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien laki-laki umur 33 th datang ke Poli
paru RSUD Sidoarjo tanggal 29-7-2021
dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang
lalu, semakin lama semakin memberat. Pasien
juga mengeluhkan batuk berdahak sejak 3
minggu yang lalu tanpa disertai dengan darah.
Pasien mengeluhkan badan panas dan keringat
dingin terutama pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan susah tidur ketika malam hari.
Pasien juga mengeluhkan badan lemas serta
tidak nafsu makan dan mengalami penurunan
berat badan sebanyak 2 kg dalam 3 minggu.
Pasien tidak mengeluhkan mual dan muntah.
BAB dan BAK normal. 4
 RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
RIWAYAT PENYAKIT 1. Tidak ada keluarga yang mengalami sakit
DAHULU seperti ini
1. Keluhan batuk lama 2. Hipertensi tidak ada
3. Diabetes mellitus tidak ada
pernah (tapi lupa 4. Asma tidak ada
kapan) 5. Penyakit jantung tidak ada
2. Diabetes mellitus
RIWAYAT PENGOBATAN
tidak ada - Paracetamol
3. Hipertensi tidak ada
4. Asma tidak ada RIWAYAT SOSIAL

5. Penyakit jantung Tidak ada keluarga, kerabat terdekat maupun

tidak ada tetangga yang menderita tuberkulosis maupun
6. Alergi tidak ada penyakit pernapasan lainnya. Merokok (-),
7. Belum pernah minum alkohol (-), konsumsi obat-obatan
positif COVID-19 terlarang (-) dan jarang berolahraga.

5
 PEMERIKS
AAN FISIK
Keadaan umum : Cukup
Kesadaran : Compos mentis, E 4 V 5 M 6
Vital Sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 112 x/menit regular,
amplitudo kuat
Laju pernapasan : 22 x/menit
Suhu : 37,2 oC
Status gizi
Berat badan : 55 kg
Tinggi badan : 165 cm
IMT : 20,37(Normal) 6
 STATUS
LOKALIS
Kulit : Sawo matang, suhu raba hangat, hiperpigmentasi (-), pucat
(-),ikterik (-)
Kepala : bentuk normocephal, rambut berwarna hitam dan wajah simetris.
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), mata cekung (-/-),
perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya
(+/+) normal, arcus senilis (-/-), katarak (-/-).
Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan
fungsi pendengaran (-/-).
Hidung: Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi
pembau baik
Mulut : Sianosis (-), bibir kering (-), stomatitis (-), mukosa kering (-) gusi
berdarah (-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (- (-), papil lidah
atrofi (-).
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), KGB membesar (-), tiroid membesar (-), nyeri
tekan, tekanan vena jugularis tidak meningkat, hepatojugular reflux (-), pulsasi
arteri carotis normal. 7
Thoraks (Jantung)
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-), heave (-)
Perkusi : Batas kanan ICS IV parasternal line dextra
Batas kiri ICS V midclavicular line sinistra
Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, suara tambahan (-)

8
Thoraks (Pulmo)
Inspeksi : gerakan dada simetris kanan kiri (+), retraksi ICS (-)
Palpasi : gerakan napas simetris kanan kiri, fremitus raba tidak ada lateralisasi
Perkusi : sonor diseluruh lapang paru + +
+ +
+ +

Auskultasi : suara napas vesikuler + +

+ +
+ +

suara napas tambanhan: rhonki + + Wheezing - -

+ + - -
+ + - -
9
ABDOMEN
Inspeksi : flat, spider naevi (-), sikatriks (-), striae
(-), pelebaran vena (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak membesar,
limpa tidak membesar
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal

10
EKSTREMITAS
Keterangan Superior Inferior

Akral hangat (+/+) (+/+)

Edema (-/-) (-/-)

Reflek (+/+) (+/+)
Fisiologis
Reflek (-/-) (-/-)
Patologis

11
 PEMERIKSAAN LAB
JENIS HASIL
29/07/2021 PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN NILAI NORMAL
Darah Lengkap
ELEKTROLIT WBC 20.40 ↑ 4.50 – 11.50
RBC 4.5 4.2 – 6.1
HGB 10.2 ↓ 12.3 – 15.3
Natrium 121↓ 136-145 HCT 34.0 ↓ 37.0 – 52.0
PLT 696 ↑ 157 – 393
Kimia Klinik
GDS 160 ↑ 45-140
Kalium 3.3↓ 3.5-5.1 BUN 8.4 6.0 – 23.0
Kreatinin 0.5 0.5 – 0.9
Albumin 2.7 ↓ 3.4 - 4.8
SGOT 44 0 – 35
Chloride 99 98-107
SGPT 25 0 – 35
12
 Pemeriksaan Penunjang
26-7-2021
1. Cor: Tampak sedikit tertarik ke kiri
atas
2. Pulmo : Fibroinfiltrat di kedua paru,
infiltrat di perifer kedua oaru
3. Sinus costophrenicus kanan dan kiri
tajam
4. Diafragma kanan baik, kiri sedikit
tertarik ke kiri
5. Trachea tertarik kekiri
6. Tulang dalam batas normal

13
 DAFTAR MASALAH
ANAMNESA
1. Sesak
2. Batuk berdahak
3. Badan panas
4. Keringat dingin
5. susah tidur pada malam hari
6. Badan lemas
7. Nafsu makan menurun
8. Penurunan BB selama 3 minggu
9. Riwayat batuk lama (pasien lupa kapan)
14
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Batuk lama (pasien lupa kapan)

PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo: rhonki + + + DAFTAR MASALAH
+ +
+ +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium 29/7/2021
- Leukositosis
- Anemia
- Trombositosis
- GDS : 160
- Hipoalbumin
- Hiponatremi
- Hipokalium

Thorax (26/7/2021)
- Cor: Tampak sedikit tertarik ke kiri atas
- Pulmo : Fibroinfiltrat di kedua paru, infiltrat di perifer kedua oaru
- Diafragma kanan baik, kiri sedikit tertarik ke kiri
- Trachea tertarik kekiri
15
DIAGNOSIS KERJA

Dyspneu + Susp. TB paru + Pneumonia +

Diabetes mellitus + Anemia + Hipoalbumin +
Hiponatrium + Hipokalium

16
NO Assesment P.Dx P.Tx P.Mx
1 Dyspneu - BGA O2 nasal (bila perlu) - Keluhan Pasien
- Oxymetri - TTV
- SpO2
2 Susp. TB paru - Inf. PZ 14 tpm
- Foto thorax
- 4 FDC (OAT) 0 – 0 – IV
- TCM - Keadaan umum
tab
- Pemeriksaan - Tanda Vital
- Inj. Pamol 3x1
miskroskopis - Kepatuhan meminum
BTA obat
- Evaluasi bakteriologis
bulan ke 2 dan ke 6
- Evaluasi radiologis
setelah 3 bulan
- LFT; SGOT, SGPT
- RFT; BUN, SK
17
 NO Assesment P.Dx P.Tx P.Mx
3. Peneumonia -Foto thorax inj. Cefotaxim 2x1 gram - Keluhan Pasien
CONTENTS OF THIS TEMPLATE
- DL
- LED
inj. paracetamol 3x500mg p.r.n - TTV
- SpO2
- Apusan gram
- Kultur dahak - Hasil foto thorax
- Kultur darah
- Hasil Lab
- Serologi
You can delete this slide when you’re
- DLdone editing the presentation.
- Analisis gas darah

4. Diabetes Mellitus GDA, GDP, HBA1C Tab. Metformin 3x500mg

- Keluhan Pasien

- TTV

- Hasil lab
5. Anemia - DL Po.
-Hapusan darah tepi - Keluhan pasien
Tab. Fe 2x1
- TTv

- Hasil lab
6. Hipoalbumin - Albumin Po. Vip Albumin 3x1

7. Hiponatrium po. Capsul garam 3x1 -Keluhan pasien 18

 EDukasi
1. Istirahat yang cukup
2. Makan yang bergizi
3. Minum obat secara teratur
4. Mengedukasi pasien bahwa penyakitnya
dapat menular saat batuk atau bersin serta
5. Mengedukasi mengenai cara batuk yang
benar, memakai masker dan tidak meludah
sembarangan
6. Edukasi keluarga serta memberi
pendampingan meminum obat oleh PMO.

19
TUBERCULOSIS

20
 DEFINISI

uberkulosis adalah penyakit

T

menular yang disebabkan oleh

mikroorganisme yang disebut
Mycobacterium tuberculosis

21
EPIDEMIOLOGI

Tahun 2018, sekitar 10 juta orang

di dunia terkena Tuberkulosis Estimasi jumlah kasus di Indonesia
sebanyak 842.000
(32% kasus belum terlaporkan)

Riskesdas 2018: Insidensi TB Paru di

Tahun 2016 jumlah penderita tuberkulosis paru BTA positif di
Jawa Timur 15.371 kasus, yaitu Surabaya dengan 3.569 kasus, Indonesia 321 per 100.000 penduduk
Sidoarjo 1.638 kasus, Malang 1.385 kasus dan (Kominfo, 2016)
Etiologi

M. tuberculosis = bacilli tuberkel

Obligat aerob kecil, tahan asam, dan Gram-positif
Tidak memiliki glikokaliks, pili atau fimbriae
Dapat bertahan hidup di lingkungan nutrisi yang buruk
maupun kekurangan oksigen.

23
 TRANSMISI
M. tuberculosis dibawa dalam droplet nuclei
Dihasilkan ketika orang yang menderita
Transmisi penyakit TB paru atau laring batuk,
bersin, berteriak, atau bernyanyi.
Penularan terjadi ketika seseorang menghirup
droplet nuclei yang mengandung M.
tuberculosis
24
PATOGENESIS
 Klasifikasi

Berdasarkan paparannya:
- TB Primer: tidak pernah terpapar, paling sering terjadi pada
bayi dan anak-anak
- TB Sekunder (reaktivasi, post-primer): aktivasi M. tuberculosis
yang sebelumnya menyebabkan infeksi primer. Terjadi karena
sistem kekebalan tubuh yang melemah

26
Faktor Risiko
1. HIV
2. Malnutrisi
3. Asap rokok
4. Polusi udara
5. Alkoholisme
6. Silikosis
7. Diabetes mellitus
8. Gagal ginjal
9. Keganasan
10. Pengobatan imunosupresan seperti glukokortikoid
27
 DIAGNOSA
Gambaran Klinis:
Gejala Respiratori
- Batuk > 2 minggu
- Batuk darah

Pemeriksaan Fisik:
- Sesak napas
- Nyeri dada
Gejala Sistemik
- Demam sub febris
- Keringat malam
- Penurunan berat badan
- Nafsu makan menurun
- Cepat lelah

1. Bila lesi minimal biasanya tidak ditemukan

kelainan
2. Bila luas
- Inspeksi: Bentuk dada tidak simetris
- Palpasi: Fremitus yang mengeras atau melemah
- Perkusi: Perubahan suara perkusi seperti
hipersonor pada kelainan pneumotoraks, atau
pekak pada kelainan efusi pleura
-Auskultasi: Ronki basah kasar dan suara napas
melemah terutama di apeks paru serta stridor
Pemeriksaan Penunjang

Bakteriologi
Radiologis
 Pemeriksaan smear
sputum mikroskopis Luas : Minimal /
 TCM Luas
 Pemeriksaan biakan atau Inaktif : Fibrotik /
kultur Kalsivikasi/ Schwarte
 Pemeriksaan uji kepekaan Aktif : Infiltrat / Kavitas/
OAT Milier / Efusi pleuera
Penunjang lainnya Destroyed Lung :
Atelektasis/ multicaviti/
 Histopatologi fibrosis
 Serologi
PENGOBATAN

• Menurunkan jumlah kuman

• Membunuh sisa kuman khususnya kuman
persisten
Tujuan terapi • Mencegah kekambuhan
tuberculosis
Tatalaksana
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Ditelan secara teratur dan diawasi secara langsung oleh PMO
Tahap awal: Setiap hari selama 2 bulan
Tahap lanjutan: membunuh sisa-sisa kuman yang masih ada
dalam tubuh

32
 OAT
Kategori 1 : 2(HRZE) / 4 (HR)3
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
Pasien TB paru terdiagnosis klinis
Pasien TB ekstra paru

Kategori 2 : (HRZE)S / (HRZE) / 5(HR)3E3

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya (pengobatan ulang)
Pasien kambuh
Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya
Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up)
Tatalaksana

34
OAT
OAT KDT Kategori 1
OAT
TB dengan DM

38
 DM menurunkan sistem imunitas
seluler

A.TB paru dengan Diabetus

Melitus Kurang teraktivasinya makrofag
alveolar

mengurangi interaksi antara

imfosit sel-T dengan makrofag

Defek fungsi sel-sel imun

penderita DM lebih rentan

terserang infeksi termasuk TB
40
TATALAKSANA TB PARU DENGAN DM
WHO memberikan rekomendasi terapi TB paru pada penderita DM menggunakan
regimen yang sama sesuai standar.
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) menyarankan pemberian OAT dan lama
pengobatan pada prinsipnya sama dengan TB paru tanpa DM, dengan syarat gula
darah harus terkontrol. Apabila gula darah tidak terkontrol, pengobatan perlu
dilanjutkan hingga 9 bulan.
Tahun 2011, American Diabetes Association (ADA) merekomendasikan target HbA1c
kurang dari 7% atau setara dengan gula darah sewaktu sebesar 130 mg/dL