LAPORAN KASUS

Pembimbing
dr. M. Abdul Hakam, Sp. PD

Oleh
Leonardo Bernard Khuana (406172071)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
Identitas pasien

■ Nama pasien : Tn. Laman

■ Usia : 39 tahun
■ Jenis kelamin : Laki-laki
■ Agama : Islam
■ Pekerjaan : Swasta
■ Tanggal Masuk : 18 Januari 2019
ANAMNESIS

■ KELUHAN UTAMA
– Lemas
ANAMNESIS
[Riwayat Penyakit Sekarang]
Pasien datang dengan keluhan lemas yang semakin memburuk sejak 1 bulan yang lalu. Lemas
dirasakan saat melakukan aktivitas dan membaik setelah istirahat. Pasien juga meraksakan
batuk sejak 2,5 bulan yang lalu. Batuk dirasakan berdahak, kental, dan kuning kehijauan.
Semakin hari batuk semakin parah. Beberapa hari ini batuk disertai darah segar tetapi sedikit.
Pasien mengeluh demam ringan terutama malam hari dan turun bila malam hari. Pasien
mengakui sering berkeringat pada malam hari walaupun dalam keadaan tidak panas. Pasien
juga mengeluhkan berat badan menurun sejak sakit dari 70 menjadi 62. Terkadang nyeri dada
kanan atas dirasakan pasien apabila batuk terlalu keras dan lama. Pasien tinggal di rumah
yang merupakan pemukiman padat dan hanya mempunyai 1 jendela dan 1 pintu.
ANAMNESIS

■ RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

– Keluhan serupa (-).
– Riwayat TBC (-)
– Riwayat HIV (+) tetapi tidak pernah menjalani pengobatan
■ RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
– Keluhan serupa (-)
– Riwayat TBC (-)
PEMERIKSAAN FISIK

■ Keadaan Umum : Tampak sakit sedang, lemas

■ Kesadaran : Compos Mentis
■ Tanda Vital:
– Tekanan Darah : 125/60 mmHg
– Nadi : 102 x/menit
– Suhu : 38,2C
– Pernapasan : 20 kali/menit
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Kepala : normocephalic
■ Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
■ Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
■ Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-), discharge (-)
■ Mulut : kering (-), sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-), perdarahan gusi (-),
stomatitis (-)
■ Tenggorokan : nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-)
■ Leher: deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-), pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk
(-).
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Paru-paru
– Inspeksi : RR 20x/menit, bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, retraksi
sela iga (-), Pernapasan abdminothorakal, retraksi ICS -, retraksi otot bantu
– Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru
– Perkusi : redup pada lapang atas paru
– Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), RBK +/+ (pada apeks dan medial paru
kanan, pada apeks dan basal paru sinistra) , wheezing (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Jantung
– Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak
– Palpasi : iktus kordis teraba
– Perkusi :
Batas atas jantung di ICS III PSL sinistra
Batas kanan jantung di midsternum
Batas kiri jantung di ICS V MCL sinistra.
– Auskultasi : bunyi jantung I/II regular, murmur (-), gallop (-)
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Abdomen
– Inspeksi : simetris, spider navy (-), striae (-)
– Auskultasi: bising usus (+) normal
– Perkusi : timpani di medial abdomen dan pekak pada lateral, shifting dullness (-),
nyeri CVA (-)
– Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
PEMERIKSAAN FISIK
[Status Generalis]
■ Ekstremitas:

  Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
CRT < 2”/ < 2” < 2”/ < 2”
Deformitas - -
Petechie -/- -/-
PP/
HEMATOLOGI Hasil Satuan Nilai Normal
Hemoglobin 3,5 (L) g/dl 13,2 – 17,0
Hematokrit 9,8 (L) % 40 – 52
Jumlah leukosit 9,2 /uL 3,8 – 10,6
Jumlah trombosit 163 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK      
Ureum 28,2 mg/dL 17,0 – 43,0
Creatinin 0,4 (L) mg/dL 0,6 – 1,1
Natrium 137 mmol/L 135 – 147
Kalium 4,1 mmol/L 3.5 - 5.0
Calsium 1,21 mmol/L 1.12 - 1.32
PEMERIKSAAN RAPID TEST HIV

■ Reagen I : Reaktif
■ Reagen II : Reaktif
■ Reagen III : Reaktif
DAFTAR ABNORMALITAS
1. Lemas 11. PF paru
2. Batuk 2,5 bulan – Perkusi redup pada lapang atas
paru
3. Berdahak kuning-kehijauan
– Auskultasi RBK (+/+)
4. Disertai darah
12. Hb 3,5
5. Demam malam hari
13. Rapid test : reaktif
6. Berkeringat malam hari
7. BB menurun
8. Riwayat HIV (+)
9. Suhu 38,2oC
10. Konjungtiva anemis (+/+)
DAFTAR MASALAH

■ 1,10,12  anemia
■ 2,3,4,5,6,7,9,11  susp. TB paru
■ 8,13 HIV
Problem 1 : Anemia Gravis

■ Assesment : Jenis anemia?

■ IP Dx : Gambaran darah tepi
■ IP Tx :
– Transfusi PRC 2 kolf  dilanjut 1 kolf/hari target Hb 10
■ IP Mx : Hb & Ht post transfusi
■ IP Ex :
– Menjelaskan tentang anemia, dan tindakan transfuse
– Menjelaskan reaksi transfusi
Problem 2 : susp. TB Paru
■ Assesment : Diagnosis?
■ IP Dx : BTA SPS, foto thorax, test TCM
■ IP Tx :
– Menunggu hasil  jika (+) TB  Mulai OAT Kategori 1 (2HRZE/4(HR))  sebelum
pengobatan cek lab SGOT & SGPT
– PCT 3x500
■ IP Mx :
– rencana  monitor batuk, SGOT & SGPT setelah 2 minggu pengobatan, BTA
sputum setelah 6 bulan pengobatan OAT
■ IP Ex :
– menjelaskan kepada pasien bahwa harus dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk
menentukan terapi lanjut
Problem 3 : HIV
■ Assesment : Evaluasi status penyakit?
■ IP Dx : viral load, hitung jumlah sel CD4
■ IP Tx : jika CD4 <350 sel/mm3 dan viral load >100.000 kopi/mL
– Duviral 2x1 tab  APAKAH BOLEH UNTUK ANEMIA??
– Efavirens 0-0-600 mg tab
■ IP Mx :
– Jumlah CD4  1 bulan setelah
– Viral load
■ IP Ex :
– Makan-makanan bergizi kaya antioksidan untuk membantu meningkatkan sistem
imun. (buah, sayur, kacang-kacangan)
– Rutin minum obat  karena pengobatan jangka panjang