RSUD SYEKH YUSUF

STATUS PASIEN INTERNA

Nama Pasien : Ny. H Tanggal MRS : 04/10/2023 No. RM : 532733

Umur : 55 Tahun 6 Bulan Jam : 22:37 WITA Ruangan : Interna Lt.4

DPJP : dr. Andi Rahmat Hidayat, Sp.PD

Status Pasien Tanda Vital

1. Composmentis 1. TD : 163/74 mmHg
2. Sakit Sedang 2. Nadi : 105x/menit
3. TB : 155 cm 3. Pernapasan : 20x/menit
4. BB : 53,4 kg 4. Suhu : 36,6C
5. LP : - cm 5. SpO2 : 98%
6. IMT : 17,4 kg/m2 (underweight)
7. SG : Normal
Anamnesis

List Pertanyaan Keterangan

Keluhan Utama Sesak
Anamnesis Terpimpin Pasien rujukan dari RS Yapika dengan keluhan Sesak yang dialami
sejak 2 minggu memberat disaat berbaring dan beraktivitas,
membaik saat duduk, disertai batuk yang tidak disertai dahak yang
muncul bersamaan dengan keluhan sesak. Pasien juga mengatakan
perutnya membesar dan mengeras apabila berbaring nyeri ulu hati
(-). Demam (-), Nyeri kepala (-), Pusing (-), Mual (+), Muntah (-)
BAB dan BAK dalam batas normal. Pasien Riwayat berobat di kimia
farma sebelum ada keluhan sesak dan diberikan obat syrup dan
pasien lupa nama obatnya

RPS Hipertensi disangkal, DM (-), Keganasan (-), TB (-)

Pemeriksaan Fisis

Kepala Leher
1. Anemis : -/- 1. DVS : R-4
2. Ikterus : -/- 2. Pembesaran kelenjar : -
3. Edema : -/- 3. Pembesaran kelenjar tiroid :-
4. Eksoftalmus : +/+ 4. Deviasi Trachea :-
5. Hidung : Rhinorrhe (-), Epistaksis (-)
6. Bibir : kering dan pucat
7. Mulut : Stomatitis (-)
 8. Telinga : Otorrhea (-)
9. Tenggorokan : T1-T1, Hiperemis (-)
10. Lidah : kotor (-)
Thorax Jantung
Inspeksi : simetris lapang paru, massa (-), scar (-) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : vocal fremitus kedua lapang paru, nyeri Palpasi : Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
tekan (-)
Perkusi : terlampir di resume
Perkusi : sonor kedua lapang paru, batas hepar ICS
VI Auskultasi : bunyi jantung ½ murni regular, bising
jantung (-)
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+),
Wheezing (-/-)

Abdomen
Inspeksi : mengikuti gerak pernapasan, 1. Anggota gerak
pembesaran (-), distensi abdomen (+), Scar (-) Kanan: pergerakan dalam batas normal,
pitting udem (+)
Kiri: pergerakan dalam batas normal,
Auskultasi : Peristaltik kesan normal pitting udem (+)

2. Effloresensi
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa (-) Kanan : -
Kiri : -

Perkusi : Timpani (+), Ascites (+) 3. Tanda perdarahan

Kanan :-
Kiri :=
Diagnosis Sementara : Diagnosis Banding :
Hipertensi Dispepsia
Ascites
Hipertiroid

Pemeriksaan penunjang : Rencana pemeriksaan :

04/10/2023
- Darah Rutin
WBC 7.07 5.07 - 11.10 10^3/uL - Foto Thorax
RBC 5.19 4.74 - 6.32 10^6/uL - Ureum
HGB 12.9 13.40 - 17.30 g/dL
- Kreatinin
HCT 39.7 34.0 - 45.10 %
MCV 76.6 80 - 96.1 fL - FT4
MCH 24.9 24.20 - 31.20 pg - USG
PLT 331 185 - 398 10^3/uL

Ureum 24 < 50 mg/dl Tatalaksana :

Kreatinin 0.7 0.7 - 1.1 mg/dl 04/10/2023-09/10/2023
- RL 20 tpm
Foto thorax 05/10/2023 - Furosemide 1 Amp/8 jam/IV
Kesan : - Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Efusi Pleura Bilateral
- Cardiomegali dengan dilatation aortae
10/10/2023
 07/10/2023 - Furosemide 40 mg 1-0-0
- Thyrozol 10 mg 1x1
FT4 25,0 0,9-1,7 ng/dL - Bisoprolol 5 mg 1x1
- Amlodipin 10 mg 0-0-1
- Boleh rawat jalan
USG Leher 09/10/2023
- Small simple Cyst Thyroid Dextra
- Lymphadenopathy Submandibular Bilateral

Makassar, 10 Oktober 2023

Pembimbing Klinik Dokter Muda (Co-assistant)

Resume :

Pasien rujukan dari RS Yapika dengan keluhan Sesak yang dialami sejak 2 minggu memberat disaat
berbaring dan beraktivitas, membaik saat duduk, disertai batuk yang tidak disertai dahak yang muncl
bersamaan dengan keluhan sesak. Pasien juga mengatakan perutnya membesar dan mengeras apabila
berbaring nyeri ulu hati (-). Demam (-), Nyeri kepala (-), Pusing (-), Mual (+), Muntah (-) BAB dan BAK
dalam batas normal. Pasien Riwayat berobat di kimia farma sebelum ada keluhan sesak dan diberikan obat
syrup dan pasien lupa nama obatnya.

Riwayat Penyakit Sebelumnya (-)

Riwayat Penyakit Keluarga (-)
O/ Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)
Keadaan Umum : Sakit Sedang

TD : 163/74 mmHg

Nadi : 105x/menit

Pernapasan : 20x/menit

Suhu : 36,6 C
SpO2 : 98%

Kepala

Anemis : -/-
Ikterus : -/-
Edema : -/-
Eksoftalmus : +/+
Hidung : Rhinorrhe (-), Epistaksis (-)
Bibir : kering dan pucat
Mulut : Stomatitis (-)
Telinga : Otorrhea (-)
Tenggorokan : T1-T1, Hiperemis (-)
Lidah : kotor (-)
Thorax
Inspeksi : simetris lapang paru, massa (-), scar (-)
Palpasi : vocal fremitus kedua lapang paru, nyeri tekan (-)
Perkusi : sonor kedua lapang paru, batas hepar ICS VI
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus Cordis Tidak Tampak
Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba, Thrill (-)
Perkusi : Batas Jantung
- Atas : ICS II Linea Parasternalis sinistra
- Kanan : ICS IV Linea Parasternalis dextra
- Kiri : ICS IV Linea Midclavicula sinistrs
- Bawah : ICS V Linea Midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi Jantung ½ murni reguler, bising jantung (-)

A/ Hipertensi
Hipertiroid
P/
- RL 20 tpm
- Furosemide 40 mg 1-0-0
- Thyrozol 10 mg 1x1
- Bisoprolol 5 mg 1x1
- Amlodipin 10 mg 0-0-1