IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Suku Bangsa Agama Pendidikan Alamat : Tn. A : 44 tahun : Laki laki : Menikah : Sunda : Islam : SD : Pamempek

A. ANAMNESIS
Diambil dari : autoanamnesa Tanggal : 15 Juni 2009 Keluhan Utama : Sesak napas sejak 4 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang memberat sejak 4 hari SMRS. Sesak napas sebenarnya sudah dirasakan sejak 2 bulan yang lalu. Sesak napas terutama dirasakan saat pasien beraktifitas berat dan berkurang saat istirahat. Pasien juga sering terbangun pada malam hari karena sesak napas. Pasien mengaku lebih nyaman tidur menggunakan 3 bantal. Selain itu pasien juga batuk lebih dari 3 minggu. Panas badan yang tidak terlalu tinggi disertai keringat malam. Pasien juga mengeluh nafsu makannya berkurang dan berat badannya menurun tetapi tidak diketahui berapa kg penurunan berat badannya. Kedua kaki pasien juga bengkak bersamaan dengan sesaknya. Adanya bengkak dianggota badan yang lain disangkal. Pasien mengaku merokok sejak lama 1 bungkus perhari. BAB dan BAK diakui pasien tidak ada keluhan. 1

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pengobatan TB 1x, tidak tuntas hanya 2 bulan, karena pasien mengaku mual dan muntah setiap kali memium obatnya Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat penyakit Asma disangkal pasien Riwayat penyakit gula disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada yang mempunyai penyakit sama dengan pasien

ANAMNESA SISTEM
Kulit Kepala Mata Telinga Hidung Mulut Leher Thorak Thorak Depan : I :Hemithorak kanan = kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis P : Fremitus vokal dan taktil kanan = kiri P : Sonor pada kedua hemithorak A : VBS kanan = kiri, Rh (-)/(-), wh (-)/(-) Cor I : ictus kordis tidak terlihat P : iktus kordis tidak teraba 2 : Keringat malam : Sakit kepala : t.a.k : t.a.k : t.a.k : t.a.k : KGB tidak teraba membesar Tidak ada deviasi trakea

Tenggorokan : t.a.k

P : Batas jantung kanan : ICS IV linea parasternal kanan Batas jantung kiri : ICS V linea midclavicula kiri Batas jantung atas : ICS III linea parasternal kiri A : Bunyi jantung I- II murni reguler, murmur (-), Gallop (-) Abdomen I : Datar, lembut A : Bising usus (+) normal P : Timpani pada keempat kuadran abdomen P : Hepar tidak teraba membesar Lien tidak teraba membesar Nyeri tekan pada abdomen (-) BERAT BADAN Berat badan rata-rata (kg) : Lupa Berat tinggi kapan (kg) : Lupa Berat badan sekarang (kg) : Lupa (Bila pasien tidak tahu dengan pasti) : Tetap (-) Turun (+) Naik (-) RIWAYAT HIDUP Tempat lahir Ditolong : Dirumah : bidan

Riwayat makanan : Frekwensi/hari Jumlah/hari Variasi/hari Nafsu makan : 2-3x/hari : Cukup : Cukup : Cukup

Kesulitan Keuangan Pekerjaan Keluarga Lain-lain : : Buruh : Baik : tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum : Tinggi Badan Berat badan Nadi Suhu Keadaan gizi Kesadaran Sianosis Edema umum Habitus Cara berjalan Mobilitas : : cm kg

Tekanan darah : 120/80 mmhg : 96x/menit : afebris : : Compos mentis : (-) : (-) : : Normal : Aktif

Pernafasan (Frekwensi dan tipe) : 26x/menit BMI = / ( )2 = (Overweight)

ASPEK KEJIWAAN Tingkah laku Proses pikir KULIT Warna Jaringan parut : sawo matang : (-) Eflorensensi Pigmentasi : (-) : (-) : Wajar : wajar Alam perasaan : Biasa

Pertumbuhan rambut : Normal

Pembuluh darah : tidak melebar 4

Suhu raba Keringat : Umum Setempat Lapisan lemak Lain-lain

: Hangat (-) (-) : cukup : (-)

Lembab/kering : Lembab Turgor Ikterus Edema : Cukup baik : (-) : (-)

KELENJAR GETAH BENING Submandibula, Leher, Supraklavikula, ketiak dan paha : Tidak ada pembesaran KEPALA Ekspresi wajah : Wajar Rambut MATA Exophthalmus Kelopak Konjungtiva Sklera : (-) : Normal : Tidak diperiksa : Tidak ikterik Gerakan mata Nystagmus : Normal : (-) Lapangan Penglihatan : Normal Deviatio konjungtiva : Tidak ada TELINGA Tuli : (-) Selaput pendengaran : Tidak diperiksa Penyumbatan Perdarahan : (-) : (-) Lubang : Normal Serumen : Tidak diperiksa Cairan MULUT Bibir : Lembab Tonsil : T1-T1 Langit-langit : Normal Bau pernafasan : Biasa 5 : (-) Tekanan bola mata : Tidak diperiksa Enopthalmus Lensa Anemis : (-) : Normal Visus : : tebal+hitam Simetris muka : Simetris Pembuluh darah temporal : Teraba

Gigi geligi Faring Lidah LEHER

: Caries (-) : Tidak hiperemis : Tidak deviasi

Trismus Selaput lendir

: (-) : (-)

Tekanan vena jugularis (JVP) : Normal Kelenjar Tiroid, Kelenjar limfe : Tidak teraba pembesaran DADA Bentuk Buah dada JANTUNG Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis tidak teraba : Batas jantung kanan ICS IV linea parasternal dextra Batas jantung kiri ICS VI linea axillaris sinistra Batas jantung atas ICS II linea parasternal sinistra Auskultasi : BJ I-II murni reguler, Gallop (-), Murmur (-) PEMBULUH DARAH Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterios ALAT KELAMIN Tidak dilakukan pemeriksaan 6 : Teraba : Teraba : Teraba : Teraba : Teraba : Teraba : Tidak diperiksa : Simetris : Tidak ada kelainan Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran

ANGGOTA GERAK Lengan kanan/kiri Tonus otot Massa Sendi Gerakan Kekuatan : +/+ : -/: +/+ : +/+ : 5/5

Tungkai dan Kaki kanan/kiri Luka Varises Tonus otot Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema REFLEKS Tidak diperiksa COLOK DUBUR (ATAS INDIKASI) Tidak diperiksa : -/: -/: +/+ : -/: +/+ : +/+ : 5/5 : -/-

LABORATORIUM (15-1-2009)
Haemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit : 12,7 gr/dl : 39 % : 3300 /mm3 : 119.000 /mm3 : 5,18 juta/mm3

RINGKASAN
Pasien laki laki berumur 44 tahun, sesak napas yang memberat sejak 4 hari SMRS. PND(+), DOE (+), Orthopnoe(+), batuk lebih dari 3 minggu, Panas badan yang tidak terlalu tinggi disertai keringat malam. Nafsu makan berkurang dan BB menurun. Oedem tungkai +/ +. Pasien mengaku merokok sejak lama 1 bungkus perhari. Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat pengobatan TB 1x, tidak tuntas hanya 2 bulan, karena pasien mengaku mual dan muntah setiap kali meminum obatnya Hasil pemeriksaan didapatkan sebagai berikut : Vital sign Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu JVP Pemeriksaan fisik Kulit : Uji torniquet (+) ; terdapat > 20 petekie pada diameter 2,54 cm Lab : Hemoglobin : Sakit sedang : Compos Mentis : 110/80 : 80 x/menit : 20 x/menit : 38 C : 5-2 cm H20

MASALAH
1. Susp TB paru dengan drop out 2. Susp CHF dd/ PPOK

PENGKAJIAN
1. Diagnosis kerja : Susp TB paru dengan DO Yang mendukung (+) : Batuk > 3 mgg Panas badan Keringat malam Penurunan berat badan Riwayat pengobatan TB yang tidak tuntas Rh+/+ basah kasar Yang tidak mendukung (-) : Belum dilakukan foto thorak PA 2. Susp CHF dd/ PPOK CHF berdasarkan Kriteria mayor : PND (+) Kriteria minor : Orthopnoe (+) DOE (+) Oedem tungkai +/+ Dd/ PPOK berdasarkan sesak nafas (+), riwayat merokok (+), rh basah kasar +/+

MASALAH
Sesak nafas Batuk berdahak

PERENCANAAN
1. Diagnostik : Terapi : Edukasi : \

2. Diagnostik : Terapi : Edukasi :

3. Diagnostik Terapi : Edukasi :

4. Diagnostik : Terapi Edukasi : :-

PROGNOSIS
Quo ad vitam : Quo ad fungsionam : Quo ad sanationam :

FOLLOW UP Tanggal 06 November 2007 S O : Sesak nafas (+), nyeri dada (+), batuk berdahak (+) : TD : 130/100 mmhg 10

N R Suhu Mata Pulmo Cor Lab :

: 80x/menit : 98 x/menit : afebris : Konjungtiva anemis : Ronki +/+, Wheezing -/: BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) Haemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Ureum Creatinin Cholesterol total Trigliserid Bilirubin total Bilirubin direct Kadar Gula Puasa : 9,1 gr/dl : 29,6 % : 5400 /mm3 : 55/80 mm/jam : 552.000 /mm3 : 23 mg/dl : 0,87 mg/dl : 75 mg/dl : 63 mg/dl : 0,4 mg/dl : 0,25 mg/dl : 75

A : Efusi pleura ec TB Paru P : Tanggal 07 November 2007 S O : Sesak nafas (+), Nyeri dada sebelah kanan, Batuk dahak (+) TD N R Suhu Mata : 140/ 100 mmhg : 86 x/menit : 26 x/menit : afebris : Konjungtiva anemis 11

Pulmo : Ronki +/+, Wheezing -/Cor Abd Lab : BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) : NT (+) pada epigastrium : MN 40 % A : Efusi Pleura ec TB Paru P : Tanggal 08 November 2007 S O : Sesak nafas berkurang, Nyeri dada berkurang, batuk dahak (+) TD N R Suhu Mata Cor Abd Lab : : : : : : : : 130/80 mmhg 84 x/menit 23 x/menit afebris Konjungtiva anemis Ronki +/+, Wheezing -/BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) NT (+) Leukosit Trombosit Hematokrit A : Efusi Pleura ec TB Paru P: Tanggal 09 November 2007 S : Sesak nafas berkurang, Nyeri dada berkurang, batuk dahak (+) 12 : 8300 /mm3 : 473.000 /mm3 : 33,5 % Haemoglobin : 10 gr/dl

Liquor/cairan pleura : PMN 60 %

Pulmo :

TD N R Suhu Mata Pulmo Cor Abd Lab

: : : : : : : :

140/ 90 mmhg 80x/menit 25 x/menit afebris Konjungtiva anemis Ronki +/+, Wheezing -/BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) NT (+) : 84 : 3920 : PMN 70 % , MN 30 % :+ : 630 sel

Cairan pleura : Glukosa Protein Diff Rifalta Jumlah sel A : Efusi Pleura ec TB Paru P : Tanggal 10 November 2007 S O : Sesak nafas berkurang,

Nyeri dada berkurang, batuk dahak (+) TD N R : : : 140/100 mmhg 84x/menit 22 x/menit afebris Konjungtiva tidak anemis Ronki +/+, Wheezing -/BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) Abd P : 13 : NT (-) A : Efusi Pleura ec TB Paru

Suhu : Mata : Pulmo : Cor :

Tanggal 12 November 2007 S O : Sesak nafas berkurang, batuk dahak (+) TD N R : : : 140/100 mmhg 82x/menit 20 x/menit afebris Konjungtiva tidak anemis Ronki +/+, Wheezing -/BJ I-II murni reguler, Gallop (-), murmur (-) Abd : NT (-)

Suhu : Mata : Pulmo : Cor :

A : Efusi Pleura ec TB Paru P : Pasien Pulang dengan diagnosa akhir

PEMBAHASAN
Pengobatan ditujukan selain pada tekanan darah juga pada komplikasi-komplikasi yang terjadi, yaitu dengan : Menurunkan tekanan darah menjadi normal Mengobati payah jantung karena hipertensi 14

Mengurangi morbiditas dan mortalitas terhadap penyakit kardiovaskuler Menurunkan faktor resiko terhadap penyakit kardiovaskuler semaksimal mungkin

Untuk mengobati tekanan darah dapat ditinjau 3 faktor fisiologis, yaitu : Menurunkan isi cairan intravaskuler dan Na darah dengan diuretik Menurunkan aktivitas susunan saraf simpatis dan respon kardiovaskuler terhadap rangsangan adrenergik dengan obat dari golongan antisimpatis Menurunkan tahanan perifer dengan obat vasodilator

Bila sudah dalam tahap gagal jantung hipertensi,maka prinsip pengobatan sama dengan pengobatan gagal jantung yang lain, yaitu diuretik, dan penghambat ACE/ARB, penghambat beta, dan penghambat aldosteron.

15