Kasus Borang

Tanggal : 29 Mei 2019

Unit Pelayanan : BP Puskesmas
Jenis Kelamin :L

Data Pasien (Nama, Umur, Alamat, Pekerjaan, TB, BB) :

Nama : Tn. A
Umur : 63 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Ngawen, Kab. Blora
Status : Kawin
Agama : Islam
Pendidikan : Tidak Tamat SD
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 45 kg

Diagnosis : Hipertensi primer

Tindakan Medis : -

Penatalksanaan :
Medikamenstosa :
-Amlodipin tab 10mg 1x1tab
-Paracetamol tab 500mg 3x1 tab prn

Kie:
-Kontrol rutin untuk memeriksakan tekanan darah
-Hindari kopi, rokok, makanan bergaram, dan daging.
-Rutin berolahraga

Ringkasan Penyakit :
Keluhan Utama : Nyeri kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
-Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit kepala sejak 3 hari yang lalu, pasien
mengatakan sakitnya berdenyut-denyut serta terasa kaku kuduk, sakitnya datang
sewaktu-waktu, pasien tampak memegang kepalanya, sebelumnya pasien pernah
membeli obat sendiri di warung tetapi tidak ada perubahan, pasien juga mengatakan
nyeri sendi dan penglihatannya kabur
Riwayat Penyakit Dahulu:
-Pasien juga pernah merasakan pusing, nyeri sendi dan gatal-gatal 3 bulan terakhir ini.
Riwayat keluarga :
-Tidak tahu.
Riwayat pengobatan :
-Pasien sudah membeli obat dari warung namun tidak ada perubahan.
Riwayat Pribadi sosial :
-Pasien sering mengkonsumsi kopi dan masih merokok.

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 90x/ menit

Nafas : 20x/ menit

Suhu : 36,5 oC

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan : 155 cm

Kepala : Bentuk simetris, ukuran normocephal

Rambut : Hitam lebat

Mata : Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik

Telinga & Hidung : Tidak ada kelainan, epistaksis tidak ada.

Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, tonsil T1-T1

Tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran KGB,tidak ada pembesaran tiroid.

Dada

Paru-paru

Inspeksi : Normochest, retraksi tidak ada

Palpasi : Fremitus sama kiri dan kanan

Perkusi : Sonor +/+

Auskultasi : Vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Teraba ictus cordis di 1 jari medial dari linea mid

clavicula sinistra RIC V

Perkusi : Batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dextra,

kiri 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : Irama teratur, bising tidak ada

Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi : Supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus positif normal

Ekstremitas

Atas : Akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis ada +/+

normal, refleks patologis -/-

Bawah : Akral hangat, perfusi baik, refleks fisiologis ada +/+

normal, refleks patologis -/-