LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS MEDIK

SEORANG LAKI – LAKI 59 TAHUN DENGAN HEMATEMESIS

MELENA

Oleh :
dr. Tri Sandi Utomo

Pendamping :
dr. Rizkiyah Prabawanti

INTERNSIP RSUD DR. R. SOETIJONO

PERIODE 10 MEI 2019 – 9 MEI 2020
BLORA
2019
 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini, Senin, tanggal 11 Desember 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : dr. Tri Sandi Utomo

Judul / Topik : Hematemesis Melena

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Rizkiyah Prabawanti

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

dr. Rizkiyah Prabawanti

No. ID dan Nama Peserta : dr. Tri Sandi Utomo Presenter : dr. Tri Sandi Utomo
Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping: dr. Rizkiyah Prabawanti
TOPIK : Hematemesis Melena
Tanggal (kasus) : 15 November 2019
Tanggal Presentasi : 11 Desember 2017 Pendamping : dr. Rizkiyah Prabawanti
Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik o Manajemen  Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja √ Dewasa o Lansia o Bumil
Deskripsi :

Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah gelap sejak 2 jam MSRS, setelah
mengkonsumsi obat pegel linu dan jamu-jamuan selama seminggu secara terus menerus jika
pasien merasa tidak enak badan. Muntah dirasakan sebanyak satu kali dengan volume
muntah kurang lebih satu gelas. Pasien juga mengeluh nyeri pada seluruh perut disertai perut
terasa perih dan panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut kanan sampai tembus ke pinggang
kanan ± 2 hari disertai nyeri uluhati. Nafsu makan juga menurun karena setiap kali pasien
makan, mulut terasa pahit dan mual. Pasien juga mengeluh BAB kehitaman seperti petis
sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada keluhan.

Tujuan :
1. Mengetahui penegakkan diagnosis Hematemesis Melena.
2. Mengetahui tatalaksana Hematemesis Melena.

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas o Diskusi √ Presentasi dan o E-mail o Pos
Diskusi
DATA PASIEN : Nama : Tn. T No. Registrasi : -
Nama Klinik : IGD RSUD Telp : - Terdaftar Sejak : -
dr. R. Soetijono Blora
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : Hematemesis Melena ec NSAID Gastropati
 2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah gelap sejak 2 jam MSRS,
setelah mengkonsumsi obat pegel linu dan jamu-jamuan selama seminggu secara
terus menerus jika pasien merasa tidak enak badan. Muntah dirasakan sebanyak satu
kali dengan volume muntah kurang lebih satu gelas. Pasien juga mengeluh nyeri pada
seluruh perut disertai perut terasa perih dan panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut
kanan sampai tembus ke pinggang kanan ± 2 hari disertai nyeri uluhati. Nafsu makan
juga menurun karena setiap kali pasien makan, mulut terasa pahit dan mual. Pasien
juga mengeluh BAB kehitaman seperti petis sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada
keluhan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien pernah mengalami hal ini sebelumnya ± 10 tahun yang lalu. Diabetes melitus
(-) Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asma (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Diabetes melitus (-)
Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asma(-).
5. Riwayat Pribadi Sosial
Pasien sering mengkonsumsi obat pegel linu dan jamu-jamuan jika pasien merasa
tidak enak badan. Kebiasaan ini sudah dilakukan sejak lama.
HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui penegakkan diagnosis Hematemesis Melena.
2. Mengetahui tatalaksana Hematemesis Melena.

I. SUBJEKTIF
Keluhan Utama :
Muntah darah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh muntah darah berwarna merah gelap sejak 2 jam MSRS, setelah
mengkonsumsi obat pegel linu dan jamu-jamuan selama seminggu secara terus
menerus jika pasien merasa tidak enak badan. Muntah dirasakan sebanyak satu kali
dengan volume muntah kurang lebih satu gelas. Pasien juga mengeluh nyeri pada
seluruh perut disertai perut terasa perih dan panas. Pasien juga mengeluh nyeri perut
kanan sampai tembus ke pinggang kanan ± 2 hari disertai nyeri uluhati. Nafsu makan
juga menurun karena setiap kali pasien makan, mulut terasa pahit dan mual. Pasien
 juga mengeluh BAB kehitaman seperti petis sejak 2 hari yang lalu. BAK tidak ada
keluhan.
II. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( 15 November 2019)
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 160 cm
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 130/70 mmHg
 Frekuensi Nadi : 86 x/menit, regular isi cukup, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular
 Suhu : 36 oC, aksiler
 SpO2 : 99%
 GDS : 186 mg/dl
Status Generalis
Kepala
 Mata : Konjunctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3
mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)
 Telinga : Gangguan pendengaran (-)
 Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)

Thoraks
Paru
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-)
 Palpasi : Gerakan dada simetris.
 Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapangan paru.
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
  Inspeksi : Ictus cordis tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas jantung
kiri : midclavicula line ICS V sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+) sikatriks (-) Bekas trauma (-)
 Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (+),
massa (-)
 Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen, asites (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat (+), edema (-)
 Inferior : Akral hangat (+), edema (-)

Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
 Leukosit : 4.300 /uL
 Hemoglobin : 8,7 g/dL
 Hematokrit : 45 %
 Trombosit : 210.000 /uL
 Granulosit : 78 %
 Limfosit : 16 %
 Monosit : 6 %
 Golongan Darah : B
 Glukosa Sewaktu : 157 mg/dL
 Ureum : 45 mg/dL
 Kreatinin : 0,69 ml/mnt
 SGOT : 21 U/L
 SGPT : 10 U/L
 Screening B20 : Non Reaktif
 HbsAg : Negatif
  Natrium : 138,1 mmol/I
 Kalium : 3,63 mmol/I
 Klorida : 118,1 mmol/I

III. ASSESMENT
Hematemesis Melena ec NSAID Gastropati
IV. PLAN
Terapi di IGD :
 IVFD NaCl 0,9% 20tpm
 Inj. Omeprazole 40 mg
 Inj. Ondansentron 8 mg
 Inj. Asam Tranexamat 500 mg
 Lapor dr. Sp.PD , advice :
-IVFD NaCl 0,9% 20tpm
-Pasang NGT dialirkan, puasa 8 jam
-Inj. Omeprazole 40 mg / 12 jam
-Inj. Ondansentron 8 mg / 8 jam
-Inj. Asam Tranexamat 500 mg / 8 jam
-Tranfusi PRC 2 kolf, 1 kolf / 12 jam
Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien saat ini mengalami
kondisi Hematemesis Melena ec NSAID Gastropati.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita
dan rencana penatalaksanaannya.
V. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam
VI. TINJAUAN PUSTAKA

VII. PEMBAHASAN

1. Anamnesa
Teori Kasus
- Nyeri abdomen merupakan keluhan - Nyeri perut bagian bawah sejak 1
utama. Nyeri dapat unilateral atau minggu
bilateral, pada abdomen bagian - Perdarahan dari jalan lahir berupa
bawah, seluruh abdomen, atau flek-flek berwarna kecoklatan
hanya di bagian atas abdomen. - Pasien juga mengeluh mual namun
- Bercak darah (spotting) atau tidak ada muntah
perdarahan vaginal merupakan tanda - Amenorea
yang penting pada kehamilan - Pembesaran dan rasa sakit
ektopik terganggu. Hal ini dipayudarara disangkal
menunjukkan kematian janin, dan
berasal dari uteri karena pelepasan
desidua. Perdarahan biasanya
sedikit, berwarna coklat tua, dan
dapat intermiten atau terus
menerus.1
- Amenorea atau gangguan haid
- Pada umumnya penderita
menunjukkan gejala-gejala seperti
pada kehamilan muda yakni mual,
pembesaran disertai rasa agak sakit
pada payudara yang didahului
 keterlambatan haid.

Faktor Resiko : Faktor resiko :

- Riwayat operasi tuba -
- Riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya
- Riwayat infeksi pelvis
- Riwayat kontrasepsi
- Riwayat kehamilan buruk
- Umur tua
- Memiliki lebih dari satu pasangan
sebelumnya
- Perokok

Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berupa flek-flek

berwarna kecoklatan, dan nyeri perut bagian bawah. Serta keluhan tanda-tanda kehamilan
muda yaitu adanya mual dan muntah. Faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Tidak
ditemukan satupun faktor resiko dari kehamilan ektopik terganggu yang sudah dijelaskan di
tinjauan pustaka sebelumnya.

2. Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
 Tanda-tanda syok  Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Demam  Frekuensi Nadi : 84 x/menit, regular
 Anemis  Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular
 Nyeri tekan abdomen  Suhu : 36,6 oC, aksiler
 Uterus membesar  Tanda-tanda syok (-)
 Teraba tumor disamping uterus  Anemis (+/+)
dengan batas yang tidak jelas.  Nyeri tekan perut bawah
 VT : nyeri goyang porsio (+), forniks  Tinggi fundus sulit dievaluasi
posterior menonjol dan nyeri pada  Tidak teraba tumor disamping uterus
penekanan, konsistensi lunak dan dengan batas yang tidak jelas.
elastis  VT : nyeri goyang porsio (+), forniks
 posterior menonjol dan nyeri pada
penekanan, konsistensi lunak dan
elastis
Pada pasien ini ditemukan gejala klinis yang sesuai dari pemeriksaan fisik untuk
mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri goyang porsio (+), forniks
posterior menonjol dan nyeri pada penekanan. Tinggi fundus pada pasien ini tidak dapat
dievaluasi untuk mengetahui pembesaran uterus. Serta tidak ditemukan adanya tumor
disamping uterus.

3. Pemeriksaan Penunjang
Teori Kasus
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang :
 Darah Lengkap  Darah lengkap
 Test kehamilan Hb: 11.7  9.5
 -hCG Hct :31,6 %,
 USG Leukosit : 14.1

 Dilatasi /kerokan Trombosit : 244

 Kuldosintesis  Test kehamilan : (+)

 Laparoskopi  USG (+) Kehamilan Ektopik

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien

ini adalah tes kehamilan positif dan hasil USG yang mengesankan Kehamilan Ektopik (+).
Penurunan kadar Hb dari nilai normal mengesankan sedang terjadi perdarahan aktif.

4. Penatalaksanaan
Teori Fakta
Penatalaksaan : Penatalaksaan :
1) Pembedahan Dilakukan pembedahan yaitu
 Laparotomi laparotomi dengan pengeluaran massa
 Salpingostomi linier konsepsi a/i KET
 Salpingektomi total
 Reseksi linear Medikamentosa tidak dilakukan,
  Salpingooforektomi kondisi pasien tidak sesuai kriteria.
2) Medikamentosa
 Methotrexate

Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai
yaitu pembedahan.
Daftar Pustaka
1.