Nama : Tanda Tangan

Umur :

Alamat :
(.........................................)

Jadwal Kegiatan Mingguan

Bulan I Bulan II

Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu Minggu

Kegiatan
I II III IV I II III IV

Keagamaan :
-Sholat wajib
Sendiri
-Sholat wajib
Jamaah
-Sholat sunnah

-Dzikir

-Pengajian

Pola Makan
-Buah

-Sayur

-Diet Garam

-Diet Lemak

Aktivitas
- Olahraga

-Aktivitas
rumah tangga
Relaksasi
-Istirahat

-Piknik

Berobat
-Minum obat

-Kontrol
Berobat
Pemantauan
Tekanan
Darah