LAPORAN PORTOFOLIO RUMAH SAKIT

KASUS MEDIK

SEORANG PEREMPUAN 31 TAHUN DENGAN KEHAMILAN

EKTOPIK TERGANGGU

Oleh :
dr. Tri Sandi Utomo

Pendamping :
dr. Rizkiyah Prabawanti

INTERNSIP RSUD DR. R. SOETIJONO

PERIODE 10 MEI 2019 – 9 MEI 2020
BLORA
2019
 Berita Acara Presentasi Portofolio

Pada hari ini, Senin, tanggal 11 Desember 2017 telah dipresentasikan portofolio oleh :

Nama : dr. Tri Sandi Utomo

Judul / Topik : Kehamilan Ektopik Terganggu

No. ID dan Nama Pendamping : dr. Rizkiyah Prabawanti

No. ID dan Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora

No Nama Peserta Presentasi Tanda Tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
9. 9.
10. 10.
11. 11.
12. 12.
13. 13.
14. 14.
15. 15.
16. 16.
17. 17.
18. 18.
19. 19.
20. 20.

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan yang sesungguhnya.

Pendamping,

dr. Rizkiyah Prabawanti

No. ID dan Nama Peserta : dr. Tri Sandi Utomo Presenter : dr. Tri Sandi Utomo
Nama Wahana : RSUD dr. R. Soetijono Blora Pendamping: dr. Rizkiyah Prabawanti
TOPIK : Kehamilan Ektopik Terganggu
Tanggal (kasus) : 25 November 2019
Tanggal Presentasi : 11 Desember 2017 Pendamping : dr. Rizkiyah Prabawanti
Tempat Presentasi : RSUD dr. R. Soetijono Blora
OBJEKTIF PRESENTASI
o Keilmuan o Keterampilan o Penyegaran  Tinjauan Pustaka
 Diagnostik o Manajemen  Masalah o Istimewa
o Neonatus o Bayi o Anak o Remaja √ Dewasa o Lansia √ Bumil
Deskripsi :

Pasien perempuan 31 tahun mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan seperti keram yang awalnya hilang
timbul, namun kemudian muncul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan adanya
perdarahan pervaginam berupa flek-flek berwarna kecoklatan sejak tadi pagi disertai
dengan nyeri perut bawah. Pasien juga mengeluh mual namun tidak ada muntah. Pasien
mengaku sudah telat menstruasi dan belum pernah memeriksakan kondisinya. Hari pertama
haid terakhir pasien adalah 16 Oktober 2019.

Tujuan :
1. Mengetahui penegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu.
2. Mengetahui tatalaksana Kehamilan ektopik Terganggu.

Bahan Bahasan √ Tinjauan Pustaka o Riset √ Kasus o Audit

Cara Membahas o Diskusi √ Presentasi dan o E-mail o Pos
Diskusi
DATA PASIEN : Nama : Ny. S No. Registrasi : 414852
Nama Klinik : IGD RSUD Telp : - Terdaftar Sejak : -
dr. R. Soetijono Blora
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis : Kehamilan Ektopik Terganggu
2. Gambaran Klinis (Riwayat Penyakit Sekarang)
Pasien perempuan 31 tahun mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan seperti keram yang
 awalnya hilang timbul, namun kemudian muncul terus menerus. Pasien juga
mengeluhkan adanya perdarahan pervaginam berupa flek-flek berwarna kecoklatan
sejak tadi pagi disertai dengan nyeri perut bawah. Pasien juga mengeluh mual namun
tidak ada muntah. Pasien mengaku sudah telat menstruasi dan belum pernah
memeriksakan kondisinya. Hari pertama haid terakhir pasien adalah 16 Oktober
2019.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak pernah mengalami hal ini sebelumnya. Diabetes melitus (-) Hipertensi
(-) Penyakit jantung (-) Asma (-).
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Diabetes melitus (-)
Hipertensi (-) Penyakit jantung (-) Asma(-).
5. Riwayat Menstruasi
 Menarche usia 15 tahun
 Lama haid 7 hari dengan 1-2 kali/ hari ganti pembalut
 HPHT : 16 – 10 – 2019
 TP : 22 – 7 – 2020
 Usia Kehamilan : 5 minggu, 4 hari
6. Riwayat Perkawinan
Menikah 1 kali. Perkawinan pertama, umur pertama menikah 27 tahun, dan lama
menikah 4 tahun.
7. Riwayat Obstetrik
Pasien belum pernah hamil, melahirkan maupun keguguran sebelumnya.
8. Ante Natal Care
Pasien mengaku belum pernah memeriksakan kehamilannya.
9. Riwayat Kontrasepsi
Pasien tidak menggunakan kontrasepsi.
HASIL PEMBELAJARAN :
1. Mengetahui penegakkan diagnosis Kehamilan Ektopik Terganggu.
2. Mengetahui tatalaksana Kehamilan ektopik Terganggu.
 I. SUBJEKTIF
Keluhan Utama : Nyeri perut bagian bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien perempuan 31 tahun mengeluhkan nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan seperti keram yang awalnya
hilang timbul, namun kemudian muncul terus menerus. Pasien juga mengeluhkan
adanya perdarahan pervaginam berupa flek-flek berwarna kecoklatan sejak tadi pagi
disertai dengan nyeri perut bawah. Pasien juga mengeluh mual namun tidak ada
muntah. Pasien mengaku sudah telat menstruasi dan belum pernah memeriksakan
kondisinya. Hari pertama haid terakhir pasien adalah 16 Oktober 2019.
II. OBJEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK ( 25 November 2019)
Berat badan : 40 kg
Tinggi badan : 146 cm
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Komposmentis, GCS E4V5M6
Tanda Vital
 Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Frekuensi Nadi : 84 x/menit, regular isi cukup, kuat angkat
 Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular
 Suhu : 36,6 oC, aksiler
 SpO2 : 99%
 GDS : 135 mg/dl
Status Generalis
Kepala
 Mata : Konjunctiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-), Pupil isokor (3
mm/3mm), Refleks cahaya (+/+)
 Hidung : Deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-)
 Telinga : Gangguan pendengaran (-)
 Mulut : Sianosis (-), Pucat (-)
 Leher : Deviasi trakea (-), Pembesaran KGB (-)
Thoraks
Paru
 Inspeksi : Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-)
 Palpasi : Gerakan dada simetris.
 Perkusi : Sonor (+) diseluruh lapangan paru.
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis teraba
 Perkusi : batas jantung kanan : axilaris anterior line dekstra, batas jantung
kiri : midclavicula line ICS V sinistra
 Auskultasi : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Flat (+) sikatriks (-) Bekas trauma (-)
 Palpasi : Soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-),
nyeri tekan perut bawah (+), massa (-)
 Perkusi : timpani di seluruh lapangan abdomen, asites (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
 Superior : Akral hangat (+), edema (-)
 Inferior : Akral hangat (+), edema (-)
Status Obstetri
 Inspeksi : Flat (+) Linea nigra (-) striae albicans (-)
 Palpasi : TFU sulit dievaluasi
 Leopold I : tidak teraba
 Leopold II : tidak teraba
 Leopold III : tidak teraba
 Leopold IV : tidak teraba
 DJJ : (-)
 Pemeriksaan dalam vagina (VT) : nyeri goyang porsio (+), forniks posterior
menonjol dan nyeri pada penekanan, konsistensi lunak dan elastis.
Pemeriksaan Penunjang :
Laboratorium
 Leukosit : 14.100 /uL
 Hemoglobin : 9,5 g/dL
 Hematokrit : 31,6 %
 Trombosit : 244.000 /uL
 Granulosit : 83,8 %
 Limfosit : 12 %
 Monosit : 4,2 %
 Golongan Darah : O
 Glukosa Sewaktu : 135 mg/dL
 Ureum : 25, 68 mg/dL
 Kreatinin : 0,63 ml/mnt
 SGOT : 19 U/L
 SGPT : 10 U/L
 CT : 6’
 BT : 3’
 Screening B20 : Non Reaktif
 HbsAg : Negatif
 Natrium : 132,7 mmol/I
 Kalium : 5,39 mmol/I
 Klorida : 113,9 mmol/I
 Tes Kehamilan : Positif
USG
III. ASSESMENT
G1P0A0 Gravida 5 – 6 minggu dengan Kehamilan Ektopik Terganggu
IV. PLAN
Terapi di IGD :
 IVFD RL 20tpm
 Lapor dr. Sp.OG , advice :
-Pro cito laparotomi atas indikasi Kehamilan Ektopik Terganggu
-Tranfusi PRC 1 kolf
Edukasi :
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya bahwa pasien saat ini mengalami
kondisi gangguan kehamilan yaitu Kehamilan Ektopik Terganggu.
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya mengenai penyakit yang diderita
dan rencana penatalaksanaannya.
V. PROGNOSIS
Qua ad vitam : dubia ad bonam
Qua ad functionam : dubia ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad bonam

VI. TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi Kehamilan Ektopik
Kehamilan ektopik adalah semua kehamilan dimana sel telur yang dibuahi oleh
spermatozoa berimplantasi dan tumbuh diluar endometrium kavum uterus.11,12,13,14,15
Sedangkan Kehamilan Ektopik Terganggu ialah kehamilan ektopik yang mengalami abortus
atau ruptur apabila masa kehamilan berkembang melebihi kapasitas ruang implantasi
misalnya tuba.
Berdasarkan tempat implantasinnya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa
golongan:14
• Tuba Fallopii
• Uterus (diluar endometrium kavum uterus)
• Ovarium
• Intraligamenter
• Abdominal
• Kombinasi kehamilan didalam dan diluar uterus
 Berdasarkan penggolongan diatas, maka kehamilan ektopik paling sering terjadi di
Tuba ( 97% ), yang mana 55% muncul di pars ampullaris, 25% di isthmus, dan 17 % di
fimbriae. Sisa 3 % berlokasi di uterus, ovarium, abdominal, dan intraligamenter, dimana
sekitar 2-2,5% muncul di kornua uterus.11,12,13,15

2. Epidemiologi
Insiden dari kehamilan ektopik digambarkan dalam berbagai macam cara pada
beberapa literature. Denominator yang paling umum digunakan adalah jumlah konsepsi yang
dikenali, yang mana digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 konsepsi.
Denominator lainnya adalah jumlah wanita dalam usia produktif, yang digambarkan sebagai
jumlah kehamilan ektopik per 10.000 wanita dalam rentang usia 14-44 tahun, dan jumlah
total kelahiran yang digambarkan sebagai jumlah kehamilan ektopik per 1000 kelahiran.
Akan sangat baik bila dapat menghitung insiden kehamilan ektopik per 1000 total konsepsi.
Namun, bagaimanapun juga, sejak abortus spontaneous dan banyak abortus yang
direncanakan tidak dilaporkan, denominator itu selalu lebih kecil dibandingkan dengan
angka yang sebenarnya, dan juga sejak kehamilan ektopik asimptomatis yang tidak diketahui
sehingga tidak dilaporkan. Hal ini mengakibatkan insiden kehamilan ektopik per 1000 total
konsepsi yang sebenarnya tidak akan dapat diukur secara tepat. Jumlah insiden yang
dilaporkan di literature, bagaimanapun juga, merupakan perkiraan yang baik dan, sejak
metodologi yang digunakan sama , maka dapat dibandingkan secara tepat.7
Pada perkembangan terbaru, di Inggris Raya, kehamilan ektopik masih merupakan
penyebab terbesar pada kematian ibu hamil trimester pertama. Hampir
32.000 kehamilan ektopik terjadi yang tercatat setiap tahunnya di Inggris Raya. Di Amerika
Serikat, jumlah kejadian setiap tahunnya menurun dari 58.178 pada tahun1992 menjadi
35.382 pada tahun 1999. Di Norwegia, diperkirakan angka kejadian ini menurun seiring
dengan menurunnya angka kejadian Pelvic Inflammatory Disease (PID).8
Di Indonesia, berdasarkan laporan dari Biro Pusat Statistik Kesehatan diketahui bahwa
pada tahun 2007 terdapat 20 kasus setiap 1.000 kehamilan menderita kehamilan ektopik atau
0,02%. (BPS Kesehatan, 2007). Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) pada tahun
2007 terdapat 153 kehamilan ektopik diantara 4007 persalinan, atau 1 diantara 26
persalinan.13
3. Faktor resiko
Faktor risiko untuk kehamilan ektopik telah dirangkum oleh Ankum dkk dalam meta-
analisis yang mencakup 36 studi sebelumnya. Ada hubungan yang kuat antara kehamilan
ektopik dengan kondisi yang dianggap menghambat migrasi sel telur yang telah dibuahi ke
rahim. Dalam hal ini termasuk kerusakan pada tuba falopi dari penyakit radang panggul
sebelumnya, sejarah kehamilan ektopik, dan operasi tuba sebelumnya, termasuk ligasi tuba
sebelumnya. Mekanisme patofisiologi terhadap terganggunya integritas tuba ini yang
mungkin menjadi penyebab peningkatan jumlah kehamilan ektopik pada pasien dengan
infertilitas atau operasi panggul sebelumnya.6
Merokok (diduga mempengaruhi motilitas tuba), bertambahnya usia, dan memiliki
lebih dari satu pasangan seksual juga telah memiliki kaitan yang lemah lemah terhadap
peningkatan risiko kehamilan ektopik. Tidak jelas
kaitan yang dilaporkan antara kehamilan ektopik dan penggunaan kontrasepsi oral,
keguguran spontan, atau kelahiran secara sesar.6
Faktor-faktor resiko yang sering terjadi adalah:
 Riwayat Kehamilan Jelek
Riwayat kehamilan yang berhubungan dengan resiko kehamilan ektopik adalah
kehamilan ektopik, induksi abortus berulang dan mola. Sekali pasien pernah mengalami
kehamilan ektopik ia mempunyai kemungkinan 10 sampai 25% untuk terjadi lagi. Hanya
60% dari wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik menjadi hamil lagi, walaupun
angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang
dilaporkan berkisar antara 0-14.6%. Sebagai konsekuensinya, beberapa pasien melaporkan
kehamilan ektopik sebelumnya dan mengenal gejala-gejala sekarang yang serupa. 1
 Riwayat infeksi pelvis
Kira-kira sepertiga sampai separuh dari pasien dengan kehamilan ektopik mempunyai
riwayat infeksi pelvis sebelumnya. Calon ibu menderita infeksi akibat penyakit GO
(gonorrhea) ataupun radang panggul. Hal inilah yang menyebabkan ibu yang menderita
keputihan harus melakukan pemeriksaan untuk memastikan gejala yang di deritanya adalah
tanda infeksi atau hanya keputihan yang bersifat fisiologis. 1
 Riwayat kontrasepsi
Riwayat kontrasepsi membantu dalam penilaian kemungkinan kehamilan ektopik.
Pada kasus-kasus kegagalan kontrasepsi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi oral
atau dengan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) , rasio kehamilan ektopik dibandingkan
dengan kehamilan intrauterin adalah lebih besar daripada wanita-wanita yang tidak
menggunakan metode kontrasepsi. Kejadian kehamilan ektopik pada akseptor AKDR
dilaporkan 12 kali lebih tinggi dibandingkan dengan pemakai kondom. Diperkirakan terjadi
2 kehamilan ektopik per 1000 akseptor AKDR setiap tahun.
Akseptor pil yang berisi hanya progestagen dilaporkan mempunyai insiden yang tinggi
terhadap kehamilan ektopik apabila terjadi kehamilan selagi menjadi akseptor yaitu 5 kali
lebih tinggi dibandingkan dengan insidennya yang biasa. Pada pemakai pil mini 4-6% dari
kehamilannya dilaporkan adalah ektopik, akan tetapi dilaporkan tidak terjadi perubahan
insiden pada akseptor pil kombinasi. 1
 Riwayat operasi tuba
Adanya riwayat pembedahan tuba sebelumnya baik prosedur sterilisasi yang gagal
maupun usaha untuk memperbaiki infertilitas tuba semakin umum sebagai faktor resiko
terjadinya kehamilan ektopik. 1
 Merokok
Merokok pada waktu terjadi konsepsi meningkatkan meningkatkan insiden kehamilan
ektopik yang diperkirakan sebagai akibat perubahan jumlah dan afinitas reseptor andrenergik
dalam tuba. 1

4. Klasifikasi kehamilan ektopik

Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan:
a. Tuba fallopi. 95% kehamilan ektopik terjadi pada tuba fallopi.3 Pada kasus kehamilan
tuba, 65% terjadi kehamilan ektopik pada tuba uterina kanan, dan 35% kasus pada tuba
uterina kiri.7 Lokasi-lokasi tuba yang bisa terjadi kehamilan ektopik:
1. Pars interstisialis
2. Isthmus
3. Ampulla
4. Infudibulum
5. Fimbria
b. Uterus
1. Kanalis servikalis
2. Divertikulum
3. Kornua
4. Tanduk rudimeter
c. Ovarium
d. Intraligamenter
e. Abdominal
f. Kombinasi kehamilan dalam dan luar uterus. 5

Gambar 1 Lokasi Kehamilan Ektopik

5. Patologi
Pada proses awal kehamilan, apabila embrio tidak bisa mencapai endometrium untuk
proses nidasi, maka embrio dapat tumbuh di saluran tuba dan kemudia akan mengalami
beberapa proses seperti pada kehamilan pada umumnya. Karena tuba bukan merupakan
medium yang baik untuk pertumbuhan embrio atau mudigah, maka pertumbuhan dapat
mengalami perubahan dalam bentuk berikut ini.3
1. Hasil konsepsi mati dini dan diresorpsi
Pada implantasi secara kolumner, ovum yang dibuahi cepat mati karena vaskularisasi
kurang dengan mudah terjadi resorpsi total. Dalam keadaan ini penderita tidak mengeluh
apa-apa dan haidnya terlambat untuk beberapa hari.
2. Abortus ke dalam lumen tuba
Perdarahan yang terjadi karena pembukaan pembuluh-pembuluh darah oleh villi koriales
pada dinding tuba di tempat implantasi dapat melepaskan mudigah dari dinding tersebut
bersama-sama dengan robeknya pseudokapsularis. Pelepasan ini dapat terjadi sebagian atau
seluruhnya. Bila pelepasan menyeluruh, mudigah dan selaputnya dikeluarkan dalam lumen
tuba dan kemudian didorong oleh darah ke arah ostium tuba abdominale. Perdarahan yang
berlangsung terus menyebabkan tuba membesar dan kebiru-iruan (hematosalping) dan
selanjutnya darah mengalir ke rongga perut melalui ostium tuba berkumpul di kavum
douglas dan akan membentuk hematokel retrouterina.3

Gambar 2. Abortus Tuba

3. Ruptur dinding tuba

Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya
pada kehamilan muda. Sebaliknya ruptur pada pars interstisialis terjadi pada kehamilan lebih
lanjut. Faktor utma yang menyebabkan ruptur adalah penembusan vili koriales ke dalam
lapisan muskularis tuba terus ke peritoneum. Ruptur dapat terjadi spontan atau karena trauma
ringan. Darah dapat mengalir ke dalam rongga perut melalui ostium tuba abdominale. Bila
ostium tuba tersumbat, ruptur sekunder terjadi. Dalam hal ini, dinding tuba telah menipis
oleh invasi trofoblas, pecah karena tekanan darah dalam tuba. Kadang ruptur terjadi di arah
ligamentum latum dan terbentuk hematoma intraligamenter antara 2 lapisa ligamentum
tersebut. Ika janin hidup terus dapat terjadi kehamilan intraligamenter.3
Pada ruptur ke rongga perut, seluruh janin dapat keluar dari tuba, tetapi bila robekan
tuba kecil, perdarahan terjadi tanpa hasil konsepsi dikeluarkan dari tuba. Nasib janin
bergantung pada tuanya kehamilan dan kerusakan yang diderita. Bila janin mati dan masih
kecil, dapat diresorpsi seluruhnya dan bila besar dapat diubah menjadi litopedion. 3
Janin yang dikeluarkan dari tuba dengan masih diselubungi oleh kantomg amnion dan
dengan plassenta masih untuh kemungkinan tumbuh terus dalam rongga peru, sehingga
terjadi kehamilan ektopik lanjut atau kehamilan abdominal sekunder. 3

Gambar 3. Komplikasi Kehamilan Ektopik, Ruptur tuba

6. Jenis Kehamilan ektopik

1. Kehamilan pars interstisialis Tuba
Kehamilan ektopik ini terjadi bila ovum bernidasi pada pars interstisialis tuba.
Keadaan ini jarang terjadi dan hanya satu persen dari semua kehamilan tuba. Ruptur pada
keadaan ini terjadi pada kehamilan lebih tua, dapat mencapi akhir bulan keempat.
Perdarahan yang terjadi sangat banyak dan bila tidak segera dioperasi akan menyebabkan
kematian. 3
Tindakan operasi yang dilakukan adalah laparatomi untuk membersihkan isi kavum
abdomen dari darah dan sisa jaringan konsepsi serta menutup sumber perdarahan dengan
melakukan irisan baji (wedge resection) pada kornu uteri dimana tuba pars interstisialis
berada. 3
2. Kehamilan ektopik ganda
Sangat jarang kehamilan ektopik ini berlangsung bersamaan dengan kehamilan
intrauterine. Keadaan ini disebut kehamilan ektopik ganda (combined ectopic pregnancy).
Frekuensinya berkisar 1 di antara 15.00-40.000 persalinan. Di Indonesia sudah dilaporkan
beberapa kasus.3
Pada umumnya diagnosis kehamilan dibuat pada waktu operasi kehamilan ektopik
yang terganggu. Pada laparatomi ditemukan uterus yang membesar sesuai dengan tuanya
kehamilan dan 2 korpora lutea. 3
3. Kehamilan Ovarial
Kehamilan ovarial primer sangat jarang terjadi. Diagnosis kehamilan tersebut ditegakkan
atas dasar 4 kriteria dari Spiegelberg yaitu :
a. Tuba pada sis kehamilan harus normal
b. Kantong janin harus berlokasi pada ovarium
c. Kantong janin dihubungkan dengan uterus oleh ligamentum ovary
proprium.
d. Jaringan ovarium yang nyata harus ditemukan dalam dinding kantong
janin.3
Diagnosa yang pasti diperoleh bila kantong janin kecil dikelilingi oleh jaringan
ovarium dengan trofoblas memasuki alat tersebut. Pada kehamilan ovarial biasanya terjadi
rupture pada kehamilan muda dengan akibat perdarahan dalam perut. Hasil konsepsi dapat
pula mengalami kematian sebelumnya sehingga tidak terjadi rupture, ditemukan benjolan
dengan berbagai ukuran yang terdiri atas ovarium yang mengandung darah, villi korialis dan
mungkin juga mudigah.3
4. Kehamilan servikal
Kehamilan servikal juga sangat jarang terjadi. Bila ovum berimplantasi dalam kavum
servikalis, maka akan terjadi perdarahan tanpa nyeri pada kehamilan muda. Jika kehamilan
berlangsung terus, serviks membesar dengan ostium uteri eksternum terbuka sebagian.
Kehamilan servikal jarang melampaui 12 minggu dan biasanya diakhiri secara operatif oleh
karena perdarahan. Pengeluaran konsepsi pervaginam yang menyebabkan banyak
perdarahan, sehingga untuk menghentikan perdarahan diperlukan histerektomi totalis.3
Paalman dan Mc Ellin (1959) membuat kriteria klinik sebagai berikut :
a. Ostium uteri intertum tertutup
b. Ostium uteri eksternum terbuka sebagian
c. Seluruh hasil konsepsi terletak dalam endoserviks
d. Peradarahan uterus setelah fase amenore tanpa disertai rasa nyeri
e. Serviks lunak, membesar, dapat lebih besar dari fundus uteri, sehingga
terbentuk hour-glass uterus.3
5. Kehamilan ektopik kronik
Umumnya terjadi setelah ruptur tuba atau abortus tuba dan selanjutnya janin dapat
tumbuh terus karena mendapat cukup zat-zat makanan dan oksigen dari plasenta yang dapat
meluaskan insersinya pada jaringan sekitarnya. Bila janin cukup besar dapat terus hidup
sebagai kehamilan abdominal. Kehamilan ini merupakan komplikasi obstetrik yang
mempunyai morbiditas dan mortalitas janin yang tinggi dan sangat membahayakan ibu
sehingga tidak bijaksana bila kita menemukan kehamilan abdominal masih berupaya untuk
mempertahankan sampai genap bulan. Dianjurkan bila diagnosis kehamilan abdominal sudah
tegak harus dilakukan laparotomi untuk penghentian kehamilan tersebut.3

7. Gambaran Klinik
Kehamilan ektopik belum terganggu sulit diketahui, karena biasanya penderita tidak
menyampaikan keluhan yang khas. Pada umumnya penderita menunjukkan gejala-gejala
seperti pada kehamilan muda yakni mual, pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara
yang didahului keterlambatan haid. Di samping gangguan haid, keluhan yang paling sering
ialah nyeri di perut bawah yang tidak khas, walaupun kehamilan ektopik belum mengalami
ruptur. Kadang-kadang teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan.1
Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda, dari perdarahan banyak
yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas, sehingga sukar
membuat diagnosisnya. Gejala dan tanda bergantung pada lamanya kehamilan ektopik
terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi, dan
keadaan umum penderita sebelum hamil.1
Nyeri abdomen merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik. Nyeri dapat
unilateral atau bilateral, pada abdomen bagian bawah, seluruh abdomen, atau hanya di
bagian atas abdomen. Umumnya diperkirakan, bahwa nyeri perut yang sangat menyiksa pada
suatu ruptur kehamilan ektopik, disebabkan oleh darah yang keluar ke dalam kavum
peritoneum. Tetapi karena ternyata terdapat nyeri hebat, meskipun perdarahannya sedikit,
dan nyeri yang tidak berat pada perdarahan yang banyak, jelas bahwa darah bukan satu-
satunya sebab timbul nyeri. Darah yang banyak dalam kavum peritoneal dapat menyebabkan
iritasi peritoneum dan menimbulkan rasa nyeri yang bervariasi.1
Amenorea atau gangguan haid merupakan tanda yang penting pada kehamilan ektopik.
Lamanya amenorea tergantung pada kehidupan janin, sehingga dapat bervariasi. Sebagian
penderita tidak mengalami amenorea karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.1
Bercak darah (spotting) atau perdarahan vaginal merupakan juga tanda yang penting pada
kehamilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin, dan berasal dari uteri
karena pelepasan desidua. Perdarahan biasanya sedikit, berwarna coklat tua, dan dapat
intermiten atau terus menerus.1
Pada pemeriksaan dalam ditemukan bahwa usaha menggerakkan serviks uteri
menimbulkan rasa nyeri dan kavum Doglas teraba menonjol, berkisar dari diameter 5 sampai
15 cm, dengan konsistensi lunak dan elastik.1
a. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, serta penunjang
 Anamnesis
Terjadi amenorea, yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan
atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang-kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala
hamil lainnya. Nyeri perut bagian bawah, nyeri bahu, tenesmus dan perdarahan pervaginam
terjadi setelah nyeri perut bagian bawah.1 Kehamilan ektopik harus dipikirkan pada semua
pasien dengan test kehamilan positif, nyeri pada pelvis, dan perdarahan uterus abnormal.8
 Pemeriksaan umum
Penderita tampak kesakitan dan pucat, pada perdarahan dalam rongga perut dapat
ditemukan tanda-tanda syok.1
 Pemeriksaan ginekologi
Tanda-tanda kehamilan muda mungkin ditemukan. Pergerakan serviks menyebabkan
rasa nyeri. Bila uterus dapat diraba maka akan terasa sedikit membesar dan kadang-kadang
teraba tumor di samping uterus dengan batas yang sukar ditentukan. Cavum douglasi yang
menonjol dan nyeri raba menunjukkan adanya hematocele retrouterina. Suhu kadang-kadang
bisa naik sehingga menyukarkan perbedaan dengan infeksi pelvik. 1
 Tes kehamilan
Apabila test positif, dapat membantu diagnosis khusunya terhadap tumor-tumor adneksa,
yang tidak ada hubungannya dengan kehamilan. Tes kehamilan yang negatif tidak banyak
artinya, umunya tes ini menjadi negatif beberapa hari setelah meninggalnya mudigah.5
 Dilatasi dan kerokan
Biasanya kerokan dilakukan, apabila sesudah amonorea terjadi perdarahan yang cukup lama
tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus,
perdarahan disfungsional dan lain-lain.5
 Laparoskopi
Laparoskopi merupakan cara pemeriksaan yang sangat penting untuk diagnosis kehamilan
ektopik pada umumnya dan kehamilan ektopik yang tidak terganggu.5
 Ultrasonografi
Keunggulan, bahwa tidak invasif atau tidak perlu memasukkan alat dalam rongga perut.
Dapat dinilai kavum uteri, kosong atau berisi, tebal endometrium, adanya massa di kanan
atau kiri uterus dan apakah kavum Douglas berisi cairan.5

Gambar 4. USG Kehamilan Ektopik

 Kuldosintesis
Kuldosintesis adalah prosedur klinik diagnostik untuk mengidentifikasi adanya
perdarahan intra peritoneal, khusunya pada kehamilan ektopik terganggu. Kuldosintesis
diindikasikan pada kasus kehamilan ektopik dan abses pelvik. 9
Teknik :
1. Penderita dibaringkan dalam posisi litotomi
2. Vulva dan vagina dibersihkan dengan antiseptik
3. Speculum dipasang dan bibir belakang porsio dijepit dengan cunam serviks dengan traksi
ke depan sehingga forniks posterior tampak.
4. Jarum spinal no.18 ditusukkan ke dalam kavum Douglas dan dengan semprit 10 ml
dilakukan pengisapan.
5. Bila pada pengisapan ditemukan darah, maka isinya disemprotkan pada kain kasa dan
diperhatikan apakah darah merah yang dikeluarkan merupakan :
 a. Darah segar berwarna merah dan akan membeku; darah berasal dari arteri atau vena
yang tertusuk
b. Darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku,darah menunjukkan
adanya hematokel retrouterina.3

Gambar 5 teknik Kuldosintesis

b. Diagnosis Deferensial
Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial adalah
1. Infeksi pelvik
2. Abortus
3. Tumor ovarium
4. Ruptur korpus luteum 5

8. Penatalaksanaan
Pembedahan
Pembedahan merupakan penatalaksanaan primer pada kehamilan ektopik terutama pada
KET dimana terjadi abortus atau ruptur pada tuba. Penatalaksanaan pembedahan sendiri
dapat dibagi atas dua yaitu pembedahan konservatif dan radikal. Pembedahan konservatif
terutama ditujukan pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur pada tubanya. Ada dua
kemungkinan prosedur yang dapat dilakukan yaitu: 1. Salpingotomi linier, atau 2. Reseksi
segmental. Pendekatan dengan pembedahan konservatif ini mungkin dilakukan apabila
diagnosis kehamilan ektopik cepat ditegakkan sehingga belum terjadi ruptur pada tuba. 4
1. Salpingotomi linier
Tindakan ini merupakan suatu prosedur pembedahan yang ideal dilakukan pada
kehamilan tuba yang belum mengalami ruptur. Karena lebih dari 75% kehamilan ektopik
terjadi pada 2/3 bagian luar dari tuba. Prosedur ini dimulai dengan menampakkan,
mengangkat, dan menstabilisasi tuba. Satu insisi linier kemudian dibuat diatas segmen tuba
yang meregang. Insisi kemudian diperlebar melalui dinding antimesenterika hingga
memasuki ke dalam lumen dari tuba yang meregang. Tekanan yang hati-hati diusahakan
dilakukan pada sisi yang berlawanan dari tuba, produk kehamilan dikeluarkan dengan hati-
hati dari dalam lumen. Biasanya terjadi pemisahan trofoblas dalam jumlah yang cukup besar
maka secara umum mudah untuk melakukan pengeluaran produk kehamilan ini dari lumen
tuba. Tarikan yang hati-hati dengan menggunakan sedotan atau dengan menggunakan gigi
forsep dapat digunakan bila perlu, hindari jangan sampai terjadi trauma pada mukosa. Setiap
sisa trofoblas yang ada harus dibersihkan dengan melakukan irigasi pada lumen dengan
menggunakan cairan ringer laktat yang hangat untuk mencegah kerusakan lebih jauh pada
mukosa. 4
Hemostasis yang komplit pada mukosa tuba harus dilakukan, karena kegagalan pada
tindakan ini akan menyebabkan perdarahan postoperasi yang akan membawa pada terjadinya
adhesi intralumen.4
Batas mukosa kemudian ditutup dengan jahitan terputus, jahitan harus diperhatikan
hanya dilakukan untuk mendekatkan lapisan serosa dan lapisan otot dan tidak ada tegangan
yang berlebihan. Perlu juga diperhatikan bahwa jangan ada sisa material benang yang
tertinggal pada permukaan mukosa, karena sedikit saja dapat menimbulkan reaksi
peradangan sekunder yang diikuti dengan terjadinya perlengketan. 4
2. Reseksi segmental
Reseksi segmental dan reanastomosis end to end telah diajukan sebagai satu alternatif
dari salpingotomi. Prosedur ini dilakukan dengan mengangkat bagian implantasi, jadi
prosedur ini tidak dapat melibatkan kehamilan tuba yang terjadi berikutnya. Tujuan lainnya
adalah dengan merestorasi arsitektur normal tuba. Prosedur ini baik dilakukan dengan
mengunaka loupe magnification atau mikroskop. Penting sekali jangan sampai terjadi trauma
pada pembuluh darah tuba. Hanya pasien dengan perdarahan yang sedikit dipertimbangkan
untuk menjalani prosedur ini. Mesosalping yang berdekatan harus diinsisi dan dipisahkan
dengan hati-hati untuk menghindari terbentuknya hematom pada ligamentum latum. Jahitan
seromuskuler dilakukan dengan menggunakan mikroskop/loupe. Dengan benang absorbable
6-0 atau 7-0, dan lapisan serosa ditunjang dengan jahitan terputus tambahan. 4
3. Salpingektomi
Salpingektomi total diperlukan apabila satu kehamilan tuba mengalami ruptur, karena
perdarahan intraabdominal akan terjadi dan harus segera diatasi. Hemoperitonium yang luas
akan menempatkan pasien pada keadaan krisis kardiopulmunonal yang serius.4
Insisi suprapubik Pfannenstiel dapat digunakan , dan tuba yang meregang diangkat.
Mesosalping diklem berjejer dengan klem Kelly sedekat mungkin dengan tuba. Tuba
kemudian dieksisi dengan memotong irisan kecil pada myometrium di daerah cornu uteri,
hindari insisi yang terlalu dalam ke myometrium. Jahitan matras angka delapan dengan
benang intrauteri digunakan untuk menutup myometrium pada sisi reseksi baji. Mesosalping
ditutup dengan jahitan terputus dengan menggunakan benang absorbable. Hemostasis yang
komplit sangat penting untuk mencegah terjadinya hematom pada ligamentum latum. 4
4. Salpingoooforektomi
Tidak jarang ovarium termasuk dalam gumpalan darah dan sukar dipisahkan sehingga
terpaksa dilakukan salpingooforektomi

Medikamentosa
Saat ini dengan adanya tes kehamilan yang intrauterin dan ultrasonografi transvaginal,
memungkinkan kita untuk membuat diagnosis kehamilan ektopik secara dini. Keuntungan
dari ditegakkannya diagnosis kehamilan ektopik secara dini adalah bahwa penatalaksanaan
secara medisinalis dapat dilakukan. Penatalaksanaan medisinalis memiliki keuntumngan
yaitu kurang intrauterin, menghilangkan risiko pembedahan dan anestesi, mempertahankan
fungsi fertilitas dan mengurangi biaya serta memperpendek waktu penyembuhan. 4
Terapi medisinalis yang utama pada kehamilan ektopik adalah methotrexate (MTX).
Methotrexate merupakan analog asam folat yang akan mempengaruhi sintesis DNA dan
multiplikasi sel dengan cara menginhibisi kerja enzim Dihydrofolate reduktase. MTX ini
akan menghentikan proliferasi trofoblas. 4
Pemberian MTX dapat secara oral, sistemik iv,im) atau injeksi lokal dengan panduan
USG atau laparoskopi. Efek sampingyang timbul tergantung dosis yang diberikan. Dosis
yang tinggi akan menyebabkan enteritis hemoragik dan perforasi usus, supresi sumsum
tulang, nefrotoksik, disfungsi hepar permanen, alopesia, dermatitis, pneumonitis, dan
hipersensitivitas. Pada dosis rendah akan menimbulkan dermatitis, gastritis, pleuritis,
disfungsi hepar, supresi sumsum tulang sementara. Pemberian MTX biasanya disertai
pemberian folinic acid (leucovorin calcium atau citroforum factor) yaitu zat yang mirip asam
folat namun tidak tergantung pada enzim dihydrofolat reduktase. Pemberian folinic acid ini
akan menyelamatkan sel-sel normal dan mengurangi efek MTX pada sel-sel tersebut. 4
 2
Regimen yang dipakai saat ini adalah dengan pemberian dosis tungal MTX 50 mg/m
luas permukaan tubuh. Sebelumnya penderita diperikasa dulu kadar hCG, fungsi hepar,
kreatinin, golongan darah. Pada hari ke-4 dan ke-7 setelah pemberian MTX kadar hCG
diperiksa kembali. Bila kadar hCG berkurang 15% atau lebih, dari kadar yang diperiksa pada
hari ke-4 maka mTX tidak diberikan lagi dan kadar hCG diperiksa setiap minggu sampai
hasilnya negatif atau evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan USG transvaginal
setiap minggu. Bila kadar hCG tidak berkurang atau sebaliknya meningkat dibandingkan
kadar hari ke-4 atau menetap selama interval setiap minggunya, maka diberikan MTX 50
2
mg/m kedua. Stoval dan Ling pada tahun 1993 melaporkan keberhasilan metoda ini sebesar
94,3%. Selain dengan dosis tunggal, dapat juga diberikan multidosis sampai empat dosis
atau kombinasi dengan leucovorin 0,1 mg/kgBB.4
Kriteria untuk terapi Methotrexate adalah sebagai berikut:
 Massa belum ruptur <3,5-4,0 cm (peningkatan ukuran dapat meningkatkan risiko pecah
atau memerlukan lebih dari satu dosis metotreksat).
 Tidak ada gerakan jantung janin (aktivitas jantung menunjukkan kehamilan lanjut dan
meningkatkan risiko rupture atau kegagalan metotreksat dosis tunggal)
 Tidak ada bukti ruptur atau hemoperitoneum.
 Hemodinamik stabil
 Diagnosis kehamilan ektopik telah pasti dan tidak memerlukan diagnosis laparoskopi.
 Pasien menginginkan kesuburan di masa depan (jika fertilitas masa depan tidak
diinginkan, pertimbangkan laparoskopi dengan ligasi tuba dari tuba kontra-lateral)
 Anestesi umum menimbulkan risiko yang signifikan• Pasien dapat diandalkan dan
bersedia untuk kembali control
 Pasien tidak memiliki kontra-indikasi untuk Methotrexate
+ / - Serum β-hCG kurang dari 6.000 - 15.000 mIU / mL10
VII. PEMBAHASAN

1. Anamnesa
Teori Kasus
- Nyeri abdomen merupakan keluhan - Nyeri perut bagian bawah sejak 1
utama. Nyeri dapat unilateral atau minggu
bilateral, pada abdomen bagian - Perdarahan dari jalan lahir berupa
bawah, seluruh abdomen, atau flek-flek berwarna kecoklatan
hanya di bagian atas abdomen. - Pasien juga mengeluh mual namun
- Bercak darah (spotting) atau tidak ada muntah
perdarahan vaginal merupakan tanda - Amenorea
yang penting pada kehamilan - Pembesaran dan rasa sakit
ektopik terganggu. Hal ini dipayudarara disangkal
menunjukkan kematian janin, dan
berasal dari uteri karena pelepasan
desidua. Perdarahan biasanya
sedikit, berwarna coklat tua, dan
dapat intermiten atau terus
menerus.1
- Amenorea atau gangguan haid
- Pada umumnya penderita
menunjukkan gejala-gejala seperti
pada kehamilan muda yakni mual,
pembesaran disertai rasa agak sakit
pada payudara yang didahului
keterlambatan haid.

Faktor Resiko : Faktor resiko :

- Riwayat operasi tuba -
- Riwayat kehamilan ektopik
sebelumnya
- Riwayat infeksi pelvis
- Riwayat kontrasepsi
 - Riwayat kehamilan buruk
- Umur tua
- Memiliki lebih dari satu pasangan
sebelumnya
- Perokok

Pada anamnesis pasien ini amenorea, perdarahan pervaginam berupa flek-flek

berwarna kecoklatan, dan nyeri perut bagian bawah. Serta keluhan tanda-tanda kehamilan
muda yaitu adanya mual dan muntah. Faktor resiko pada kasus ini kurang begitu jelas. Tidak
ditemukan satupun faktor resiko dari kehamilan ektopik terganggu yang sudah dijelaskan di
tinjauan pustaka sebelumnya.

2. Pemeriksaan Fisik
Teori Kasus
 Tanda-tanda syok  Tekanan Darah : 100/70 mmHg
 Demam  Frekuensi Nadi : 84 x/menit, regular
 Anemis  Frekuensi Nafas : 20 x/menit, regular
 Nyeri tekan abdomen  Suhu : 36,6 oC, aksiler
 Uterus membesar  Tanda-tanda syok (-)
 Teraba tumor disamping uterus  Anemis (+/+)
dengan batas yang tidak jelas.  Nyeri tekan perut bawah
 VT : nyeri goyang porsio (+), forniks  Tinggi fundus sulit dievaluasi
posterior menonjol dan nyeri pada  Tidak teraba tumor disamping uterus
penekanan, konsistensi lunak dan dengan batas yang tidak jelas.
elastis  VT : nyeri goyang porsio (+), forniks
posterior menonjol dan nyeri pada
penekanan, konsistensi lunak dan
elastis
Pada pasien ini ditemukan gejala klinis yang sesuai dari pemeriksaan fisik untuk
mendukung diagnosis kehamilan ektopik terganggu yaitu nyeri goyang porsio (+), forniks
posterior menonjol dan nyeri pada penekanan. Tinggi fundus pada pasien ini tidak dapat
dievaluasi untuk mengetahui pembesaran uterus. Serta tidak ditemukan adanya tumor
disamping uterus.
 3. Pemeriksaan Penunjang
Teori Kasus
Pemeriksaan penunjang : Pemeriksaan penunjang :
 Darah Lengkap  Darah lengkap
 Test kehamilan Hb: 11.7  9.5
 -hCG Hct :31,6 %,
 USG Leukosit : 14.1

 Dilatasi /kerokan Trombosit : 244

 Kuldosintesis  Test kehamilan : (+)

 Laparoskopi  USG (+) Kehamilan Ektopik

Hasil pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis kehamilan ektopik pasien

ini adalah tes kehamilan positif dan hasil USG yang mengesankan Kehamilan Ektopik (+).
Penurunan kadar Hb dari nilai normal mengesankan sedang terjadi perdarahan aktif.

4. Penatalaksanaan
Teori Fakta
Penatalaksaan : Penatalaksaan :
1) Pembedahan Dilakukan pembedahan yaitu
 Laparotomi laparotomi dengan pengeluaran massa
 Salpingostomi linier konsepsi a/i KET
 Salpingektomi total
 Reseksi linear Medikamentosa tidak dilakukan,

 Salpingooforektomi kondisi pasien tidak sesuai kriteria.

2) Medikamentosa
 Methotrexate

Berdasarkan indikasi yang diperoleh pada pasien, ditentukan terapi KET yang sesuai
yaitu pembedahan.
 Daftar Pustaka
1. Bangun, R. Karakteristik Ibu Penderita KET di RSUP H. Adam Malik Medan tahun
2003-2008. Medan : USU. 2009
2. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. Ectopic Pregnancy in William’s Obstetry 23rd
Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2012.
3. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan
Bina Pustaka. 2014.
4. Prawirohardjo, S. Kehamilan Ektopik dalam Ilmu Kandungan. Jakarta Pusat: Yayasan
Bina Pustaka. 2010.
5. Seeber, B.E, Barnhart, K.T. Suspected Ectopic Pregnancy in Clinical Expert Series in
Obstetric and Gynecology Magazine vol 107 No. 2 Part 1. American College of
Obstetricians and Gynecologist. 2016
6. Turhan, N.O, Inegol, I Seckin, N.C. A Three-year Audit of the Management of Ectopic
Pregnancy in J Turkish German Gynecol Assoc Vol 5. Ankara: Fatih University of
Ankara. 2014
7. Schwartz, S.I, et al. Ginekologi dalam Intisari Prinsip-Prinsip Ilmu Bedah. Jakarta:
EGC. 2013.
8. Prawirohardjo, S. Kuldosentesis dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan
Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka. 2006
9. Saint-Louis, H. Management of Ectopic Pregnancies. 2005
10. Sepilian, Vicken; Ellen W. Ectopic Pregnancy.
www.emedicine.com/health/topic3212.html
11. Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Kebidanan edisi ketiga. Yayasan Bina
Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2005
12. Wiknjosastro, Hanifa. Gangguan Bersangkutan Dengan Konsepsi. Ilmu Kandungan
edisi kedua. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2010.
13. Wiknjosastro, Hanifa. Kehamilan Ektopik. Ilmu Bedah Kebidanan edisi pertama.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 2010
14. Della-Guistina, David; Mark Denny. Ectopic Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of
North America. Volume 21 number 3. W.B Saunders Company. August 2013.
15. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Kehamilan Ektopik.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta.2012.
16. Standar Tatalaksana Medis Rumah Sakit fatmawati. Kehamilan ektopik Terganggu.
Jakarta. 2012