Nama : Tanda Tangan

Umur :
Alamat :

(.........................................)

No. Pertanyaan YA TIDAK

1. Apakah anda memiliki jamban sendiri?
2. Jamban sehat yaitu tidak mencemari lingkungan bersih dan
tidak berbau ?
3. Apakah anda sudah buang air besar (BAB) di jamban sehat
?
4. Apakah anda selalu mencuci tangan dengan sabun setelah
BAB ?
5. Mencuci tangan dengan sabun dapat mencegah penyakit
yang ditularkan melalui kotoran.
6. Buang Air Besar dijamban sangat penting karena dapat
mencegah timbulnya penyakit.
7. Apakah keluarga anda menggunakan air sumur untuk
keperluan sehari-hari?
8. Buang Air Besar (BAB) sembarangan dapat menimbulkan
pencemaran air dan dapat menimbulkan penyakit.
9. Air sungai yang jernih, tidak berasa, belum tercemar benda
lain dan tidak tidak berbahaya bagi kesehatan jika
digunakang, merupakan ciri air sungai yang bersih.
10. Jika sudah dibuat fasilitas untuk BAB didesa ini, apakah
anda tetap BAB sembaranan?

NOTE :

Beri tanda ( √ ) pada kolom jawaban anda.