Laporan Kasus

Managemen Sepsis

Oleh
Jeffrey Tanudjaja
1502005107

Pembimbing:
Dr. I Wayan Aryabiantara Sp.An. KIC

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF
FK UNUD/RSUP SANGLAH
2015

PENDAHULUAN
Sepsis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh respon inflamasi sistemik
akibat adanya dugaan infeksi ataupun temuan infeksi yang dapat menyebabkan
manifestasi klinis sitemik dan dapat berlanjut sebagai sepsis berat dan syok septik. 1,2
Sepsis adalah penyebab kematian yang sering terjadi pada perawatan di ICU dan
merupakan penyebab kematian terbanyak di Amerika Serikat pada 10 tahun terakhir.
Insidensi sepsis meningkat dalam 2 dekade terakhir dengan tingkat mortalitas yang
tidak berubah yaitu sekitar 30% dari sepsis berat dan 40%-70% untuk syok septik.
Beberapa faktor yang dapat meningkatkan risiko sepsis antara lain: jenis kelamin,
penyakit kronis, keadaan imunosupresi, infeksi HIV dan keganasan. Berdasarkan data
kasus sepsis menurut jenis kelamin, 52-66% kasus terjadi pada pria.2,3,4
Pada permulan tahun 2002, Surviving Sepsis Campaign (SSC) telah diperkenalkan.
Surviving Sepsis Campaign (SSC) adalah kolaborasi dari Society of Critical Care
Medicine dan European Society of Intensive Care Medicine yang berkomitmen
untuk mengurangi angka mortalitas akibat sepsis berat dan syok sepsis. Tujuan awal
dari SSC adalah meningkatkan kesadaran dokter tentang mortalitas pada sepsis
berat dan memperbaiki hasil pengobatan. Pedoman SSC direvisi hingga 2012
dengan menghasilkan perubahan dalam standar pelayanan yang bertujuan untuk
mencapai penurunan angka mortalitas secara signifikan.5

LAPORANKASUS
Pasienwanita,25tahunmasukUGDditanggal23/10/2015padajam22.37dengan
keluhanpendarahanpervaginam.Pasienriwayatperdarahanpervaginamdari4hari
SMRS.Sejak2hariSMRSperdarahankembaliterjadidandirasakanterusmenerus
hinggasaatini.Pasienkemudiandilakukankuretagesebanyak2kalidiRsswastadan
perdarahantetepberlanjut.Pasientidakadariwayatdemam,riwayatkeluarcarian
berbau. Keluarga tidak ada riwayat penyakit perdarahan dan tidak ada riwayat
gangguanperdarahan,Diabetesmellitus,hipertensidangangguanliver.
Dari Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum: lemah, CM. Tanda Vital: TD
85/58mmHg,N125x/menit,RR23x/menit,Tax36,7C.Mataanemisbilateral,tak
ikterik.JantungS1S2tunggal,murmur(),gallop().Paru:vesikuler,rh(/)wheezing
(/).Abdomen:Distensi(),peristalticnormal,BU(+).Ekstermitas:dingin,edema
().
Darihasillaboratorium:DarahLengkap:WBC5.73x10/uL;HGB11.1gr/dL;HCT
33.4%;PLT92.9x10/uL.
KimiaDarah:SGOT87,4U/L;SGPT18,4U/L;BUN15mg/dL;Crea1,41mg/dL;
Fibrinogen136,9mg;Natrium131mmol/L;Kalium3.05mmol/L
Diagnosis:abortusincompletepostkuretage;perdarahanaktif;suspectDIC
Terapi: Resusitasi cairan IVFD RL + 4amp oksitosin; O2 L/m; asam tranexamat
3x1gr;metergin1amp;vitK3x1amp;ampicillin3x1gr.
PasienmasukkeRTIpadatanggal24/10/2015untukdimonitordenganresusitasi
cairandanpemberiantransfusidarah.Padatanggal25/10/205,dekanandarahpasin
turunmenjadi80/40mmHgdandilakukaresustasicairandenganRL500cc/24jam.
TDtidakmeningkatdanHRfluktuativdi100130x/m.Jam18.00pasienmengalami
hipertermiadengansuhubadan38,5C danKarenaTDbelummeningkatkemudian
pasiendiberikaninotropikNorepinephrine0.1mcg/kgbb/jamdanloadingRL1000ml
dantekanandarahmulainaik110/40mmHgdanHRdibawah100x/m.Kulturdarah,
urinedansputumdiperiksasebeluemdiberikanterapiantibiotic.
Pasiendiputuskanuntukdilakukanintubasidandiberikansupportventilatordengan
protective strategies karena ada nya ronchi bilateral, takipnue (30x/menit) dan
takikardi (100110x/menit) dengansaturasioxygenyangmenurunke90%.Terapi
dengan blanketroll di terapkan kepada pasien ini karena hipertermia (~38C) dari
tanggal25/10/2015sampaidengan28/10/2015.Temperaturpasienmulaikembalike
normalditanggal29/10/2015danhemodinamikajugamulaistabil.
Tabel1.Datapasiendaritanggal24/10/2015sampaidengan29/10/2015
24/10/2015

OBYEKTIF
Patient masuk RTI jam
16.00
BB55kg;Tax37,3C
SSP:CM
Resp: SpontanSM5lpm
vesikuler, rhonki (/)
wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 60
100/4070 mmHg,N 100
130
x/menit,
RR
20x/menit, S1S2 tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat

BB55kg;Tax38,2C
SSP:CM
Resp: SpontanSM5lpm
vesikuler, rhonki (/)
wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 60
100/4070 mmHg,N 100
130 x/menit, RR 16
20x/menit, S1S2 tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat

ASSESSMENT
Darahlengkap:WBC10,9
x10/uL;HGB 9,65 gr/dL;
HCT 27,4 %;PLT 56,2
x10/uL;
Procalcitonin:
94.69ng/mL.

PLANNING
Planning:
F:RLbalance
A:Metamizole500mg@
8jam;Paracetamol1gr@
8jam
S:
RoTorakspostCVC:paru T:
normal.
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:
Terapi: IVFD Nacl 0.9%
20tpm; IVFD RL + 40iu
oksitosin 20 tpm; asam
tranexamat

3x1gr;
metergin 1 amp; vit K
3x1amp;ampicillin3x1gr;
paracetamol 4x500mg;
transfuseFFP10kolf,TC
5kolf,PRC5kolf.
25/10/2015
Darahlengkap (24/10/15):
WBC 10,9 x10/uL; HGB
9,65gr/dL;HCT27,4%;
PLT 56,2 x10/uL. Kimia
Darah: SGOT 94,2 U/L;
SGPT29,1U/L;Albumin
2,73g/dl;BUN23mg/dL;
Crea 1,51 mg/dL;
Fibrinogen 136,9 mg;
Natrium 143 mmol/L;
Kalium 3.4 mmol/L;
Chloride111mmol/L;GD
35mg/dl.

Planning:
F:RLbalance
A:Metamizole500mg@
8jam;Paracetamol1gr@
8jam
S:
T:
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:
Terapilain:
Cefoperazone 1 gr @ 12
jam; As Tranexamat 1 gr
tiap8jam;ViK10mg@
8jam;Ondancetron4mg
tiap 8 jam; transfuse FFP
5kolf,TC5kolf.

26/10/2015
BB55kg;Tax38,2C
Darah lengkap: WBC Planning:
SSP:DPO
10,71 x10/uL; HGB 11,0 F :
RL balance;
Resp : Bipap vesikuler, gr/dL;HCT31,3%;PLT Aminofusin L 600 1000

rhonki(+/+)wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 60
100/4070 mmHg,N 100
110
x/menit,
RR
30x/menit, S1S2 tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat
CM:3048ml
CK:1800ml
IWL:550ml
BC24jam:+698ml

BB55kg;Tax38,2C
SSP:DPO
Resp : Bipap vesikuler,
rhonki(+/+)wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 60
100/4070 mmHg,N 100
110x/menit,S1S2tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat
CM:3048ml
CK:1800ml
IWL:550ml
BC24jam:+698ml

40x10/uL
Kimia Darah: BUN 19
mg/dL; Crea 1,44 mg/dL;
D Dimer 6,98 ug/dL;
Fibrinogen136,9mg
FH: PPT 12,6 (11.0)dtk;
APTT61,9(32,3)dtk;INR
1,16
AGD:pH 7,23;PCO259
mmhg;PO286mmhg;BE
2,9mmol/L;HCO324,7
mmol/L;SpO294%;Na
141 mmol/L; K 3,2
mmol/L;GD49mg/dl.
RoToraks:pulmotampak
perselubugan di kedua
paru dengan kesan
gambaran

edema
pulmonum.

27/10/2015
Darah

lengkap
(26/10/2015):WBC10,71
x10/uL;HGB 11,0 gr/dL;
HCT 31,3 %; PLT 40
x10/uL
Kimia

Darah
(26/10/2015):
BUN19mg/dL;Crea1,44
mg/dL; D Dimer 6,98
ug/dL; Fibrinogen 136,9
mg
FH(26/10/2015) PPT 12,6
(11.0)dtk;

APTT
61,9(32,3)dtk;INR1,16
AGD(26.10.15)
pH7,23;PCO259mmhg;
PO2 86 mmhg; BE 2,9
mmol/L ; HCO3 24,7
mmol/L;SpO294%;Na
141 mmol/L; K 3,2
mmol/L

ml/24jam
A:Morfin10mg/24jam;
Parasetamol1gr@8jam;
S:
T:
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:
Terapilain:
Cefoperazone 1 gr @ 8
jam; Amikacin 1,5 gr @
24jam;Metronidazole500
mg@8jam;ViK10mg
@ 8 jam; Ondancetron 4
mgtiap8jam;Midazolam
5 mg/jam; Furosemid 5
mg/ jam; NE sesuai
hemodinamik; Nebulizer
combivent @ 6 jam;
Ambroxol10ml@8jam

Planning:
F :
RL balance;
Aminofusin L 600 1000
ml/24jam
A:Morfin10mg/24jam;
Parasetamol1gr@8jam;
S:
T:
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:

Terapilain:
Cefoperazone 1 gr @ 8
jam; Amikacin 1,5 gr @
24jam;Metronidazole500
mg@8jam;ViK10mg
@ 8 jam; Ondancetron 4
mgtiap8jam;Midazolam
5 mg/jam; Furosemid 5
mg/ jam; NE sesuai
Kultur urine dan sputum: hemodinamik; Nebulizer
Negative
combivent @ 6 jam;

Ambroxol10ml@8jam

BB55kg;Tax38,2C
SSP:DPO
Resp : vesikuler, rhonki
(+/+)wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 80
120/6080 mmHg, N 88
110x/menit,S1S2tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat
CM:2907ml
CK:1610ml
IWL:550ml
BC24jam:+747ml

BB 55 kg; Tax 36,5C

37,3C
SSP:DPO
Resp : vesikuler, rhonki
(+/+)wheezing(/)
Kardiovasculer : TD 80
110/6080 mmHg, N 60
80 x/menit, S1S2 tunggal
regulermurmur()
Abdomen : Distensi (),
BU(+)
Urogenital : Terpasang
DK
Musculoskeletal : Akral
Hangat
CM:1960ml
CK:1550ml
IWL:550ml
BC24jam:140ml

28/10/2015
Darah

lengkap
(28/10/2015) : WBC 9,39
x10/uL;HGB 10,2 gr/dL;
HCT 29,8 %;PLT 23,2
x10/uL
Kimia

Darah
(26/10/2015):
BUN19mg/dL;Crea1,44
mg/dL; D Dimer 6,98
ug/dL; Fibrinogen 136,9
mg
FH(26/10/2015) PPT 12,6
(11.0)dtk;

APTT
61,9(32,3)dtk;INR1,16
AGD(28.10.15)
pH7,5;PCO235mmhg;
PO2 160 mmhg; BE 4,1
mmol/L ; HCO3 27,3
mmol/L;SpO2100%;Na
141 mmol/L; K 3,2
mmol/L

29/10/2015
Darah

lengkap
(28/10/2015) : WBC 9,39
x10/uL;HGB 10,2 gr/dL;
HCT 29,8 %;PLT 23,2
x10/uL
Kimia

Darah
(26/10/2015):
BUN19mg/dL;Crea1,44
mg/dL; D Dimer 6,98
ug/dL; Fibrinogen 136,9
mg
FH(26/10/2015) PPT 12,6
(11.0)dtk;

APTT
61,9(32,3)dtk;INR1,16
AGD(29.10.15)
pH 7,5 / PCO2 38
mmhg /PO2 123
mmhg/BE 6,4 mmol/L ;
HCO3 29,6 mmol/L ;

Planning:
F :
RL balance;
Aminofusin L 600 1000
ml/24jam;D5%500ml/
24jam
A:Morfin10mg/24jam;
Parasetamol1gr@8jam;
S:
T:
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:
Terapilain:
Cefoperazone 1 gr @ 8
jam; Amikacin 1,5 gr @
24jam;Metronidazole500
mg @ 8 jam; Metil
Prednisolon 62,5 mg /24
jam;CaGlukonas1gr@
8 jam; KCL 50 meq/24
jam

Planning:
F : RL balance negatif;
D5%/24jam;Peptamen15
gr6x50ml
A: Parasetamol1gr@8
jam;
S:
T:
H:Headup30
U: Omeprazole40mg@
12jam
G:
Terapilain:
Cefoperazone 1 gr @ 8
jam; Amikacin 1,5 gr @
24jam;Metronidazole500
mg @ 8 jam; Metil
Prednisolon 62,5 mg /24

SpO2 99 %; Na 140 jam;CaGlukonas1gr@

mmol/L;K3,6mmol/L
8 jam; KCL 50 meq/24
jam

TINJUANPERPUSTAKAN
Definisi
Sepsis adalah suatu sindrom klinis yang disebabkan oleh respon inflamasi sistemik
akibat adanya dugaan infeksi ataupun temuan infeksi yang dapat menyebabkan
manifestasi klinis sitemik dan dapat berlanjut sebagai sepsis berat dan syok septik. 1,2
Sepsis berat dan syok septik merupakan masalah kesehatan utama yang dapat
ditemukan pada lebih dari 1 juta penduduk di seluruh dunia setiap tahunnya dan
menyebabkan kematian pada 1-2 kasus dari 4 kasus. Sepsis berat dapat diartikan
sebagai sepsis yang disertai dengan disfungsi organ dan hipoperfusi jaringan. Syok
septik dapat didefinisikan sebagai hipotensi yang dicetuskan oleh sepsis meskipun
telah diberikan resusitasi cairan yang adekuat.1,2
Diagnosis
Diagnosissepsismeliputiriwayatmedisyangcermat,manifestasiklinis,pemeriksaan
fisik,ujilaboratoriumyangsesuai,dantindaklanjutstatushemodinamik. Menurut
Surviving Sepsis Campaign 2012, Sepsis dan Sepsis berat dapat didiagnosis
berdasarkankriteriasebagaiberikut:
Tabel2.KriteriaDiagnosisSepsisdanSepsisBeratBerdasarkanSSC20125
InfeksiSepsis
Variabel
Kriteria
Umum
1.
Demam(temperatur>38,3oC)
2.
Hipotermia(Suhutubuh<36oC)
3.
Denyutnadi>90/menitataulebihdari2SDdari
nilainormalberdasarkanumur
4.
Takipnea
5.
Gangguanmental
6.
Edemasignifikanataukeseimbangancairanpositif
(>20mL/kgdalam24jam)
7.
Hiperglikemia(glukosaplasma>140mg/mLatau
7.7mmol/L)
Inflamasi
1.
Leukositosis(Seldarahputih>12.000L)

Hemodinamik
DisfungsiOrgan

PerfusiJaringan

2.
Leukopenia(Seldarahputih<4.000L)
3.
Sel darah putih dengan jumlah normal tapi
memilikibentukimatur>10%
4.
NilaiproteinCreactivedalamplasmalebihdari2
SDdarinilainormal
5.
Nilaiprocalcitonindalamplasmalebihdari2SD
darinilainormal
1.
Hipotensi arteri (sistol <90 mmHg, MAP <70
mmHg, atau penurunan sistol >40 mmHg pada orang
dewasaataukurangdari2SDdarinilainormal
1.
Hipoxemiaarteri(PaO2/FiO2<300mmHg)
2.
Oliguria akut (pengeluaran urin <0.5 mL/kg per
jam selama 2 jam meskipun telah diberikan resusitasi
cairanyangadekuat)
3.
Peningkatanlevelkreatinin>0.5mg/dL
4.
Gangguan koagulasi (INR >1.5 atau aPTT >60
detik)
5.
Ileus(tidakadabisingusus)
6.
Trombositopenia(jumlahplatelet<100.000L)
7.
Hiperbilirubinemia (total bilirubin plasma >4
mg/dL)
1.
Hiperlaktatnemia(>1mmol/L)
2.
Penurunanpengisiankapileratauterdapatbelang

Sepsisberat
1.
Hipotensiyangdiinduksisepsis
2.
Levellaktatdiatasdarinilainormal
3.
Pengeluaran urin <0.5 mL/kg per jam selama 2 jam meskipun telah
diberikanresusitasicairanyangadekuat
4.
CederaParuAkutdenganPaO2/FiO2<250mmHgtanpaadapneumonia
sebagaisumberinfeksi
5.
CederaParuAkutdenganPaO2/FiO2 <200mmHgdenganpneumonia
sebagaisumberinfeksi
6.
Levelkreatinin>2.0mg/dL
7.
Levelbilirubin>2mg/dL
8.
Jumlahplatelet<100.000L
9.
Koagulopati(INR>1.5)
ManifestasiKlinis
Manifestasi klinis sepsis biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda
tandasepsisnonspesifik,meliputidemam,menggigil,dangejalakonstitusiseperti
lelah,malaise,gelisahataukebingungan.Gejalatersebuttidakkhususuntukinfeksi
dandapatdijumpaipadabanyakmacamkondisiinflamasinoninfeksius.Manifestasi
responsseptikbiasanyatumpangtindihataumemperkuatgejaladantandapenyebab
penyakitdaninfeksiprimernya.Ratarataperkembangangejaladantandaberbeda
dari satu pasien dengan pasien lain dan bervariasi dalam tampilan klinis.
Hiperventilasiadalahtandayangpalingseringdandiawal.Disorientasi,gelisah,dan
manifestasilaindariensefalopatibisajugaterjadipadaresponssepsispadafaseawal,

terutamapadapasientuadanpasienyangmemilikigangguanneurologisebelumnya.
Banyakjaringanyangtidakdapatmengekstraksioksigendaridarahdengannormal,
sehinggaterjadimetabolismeanaerob.Kadarlaktatdarahawalnyameningkat,karena
peningkatanglikolisisdengangangguanklirenslaktatdanpiruvatolehhatidanginjal.
Karena hipoperfusi, jaringan mengalami hipoksia dan menghasilkan banyak asam
laktatyangberperandalamasidosismetabolik.Kadarguladarahseringmeningkat,
terutama pada pasien dengan diabetes, meskipun gangguan glukoneogenesis dan
pelepasaninsulinberlebihanmenyebabkanhipoglikemia.4,6
KriteriaSepsisadalahSystemicInflammatoryResponseSyndrome(SIRS)ditambah
dugaaninfeksiatauterbuktiadanyainfeksi.SIRSadalahpasienyangmemilikidua
ataulebihkriteriaberikut:
1.Suhu>38,30Catau<36,8C
2.Denyutjantung>90denyut/menit
3.FrekuensiNafas>20bpmatauPaCO2<35mmHg
4.WBC<4109 liter1 atau>12109 liter1 atau>10%bentukimatur.Sedangkan
disebutsepsisberatjikasepsisdengansatuataulebihdisfungsiorgan,contohnya:
Sedangkandisebutsyokseptikapabilasepsisdenganhipotensi(tekanandaraharteri<
90mmHgsistolik,atau40mmHgkurangdaritekanandarahnormal)selamapaling
sedikit1jammeskipunresusitasicairanadekuat;ataumembutuhkanvasopresoruntuk
menjagatekanandarahsistolik90mmHgatauMAP70mmHg.4
Ujilaboratoriummeliputi CompleteBloodCount (CBC)denganhitungdiferensial,
urinalisis,gambarankoagulasi,glukosa,ureadarah,nitrogen,kreatinin,elektrolit,uji
fungsihati,kadarasamlaktat,gasdaraharteri,elektrokardiogram,danfototoraks.
Biakandarah,sputum,urin,dantempatlainyangterinfeksiharusdilakukan.Lakukan
pewarnaanGramditempatyangbiasanyasteril(darah,CSF,cairanartikular,ruang
pleura) dengan aspirasi. Minimal dua sampel biakan darah harus diambil dalam
periode24jam.Jikaterapiantibiotiksudahdimulai,beberapamacamantibiotikdapat
dideaktivasidilaboratoriumklinis.4
Pada sepsis awal, hasil laboratorium yang dapat dijumpai adalah leukositosis,
trombositopenia, hiperbilirubinemia, danproteinuria sertadapat terjadi leukopenia.
Neutrofil mengandung granulasi toksik, badan Dohle, atau vakuola sitoplasma.
Hiperventilasimenimbulkanalkalosisrespiratori.Penderitadiabetesdapatmengalami
hiperglikemia.4,6
Managemen
ResusitasiAwal
Surviving Sepsis Campaign merekomendasikan untuk melakukan resusitasi cairan
padapasiendengansepsisinducedtissuehypoperfusion.Selamaresusitasienamjam
pertama,diharapkanresusitasiinidapatmencapai:

CVP812mmHg

MAP65mmHg

Urineoutput0,5ml/kgBB/jam


Saturasi oksigenasi Superior Vena Cava (Scvo2) atau saturasi oksigen
campuranvena(Svo2)masingmasing70%atau65%
Resusitasi ini diharapkan dapat menormalisasi kadar laktat pada pasien dengan
peningkatankadarlaktatsebagaimarkerdarihipoperfusijaringan.7
SkrininguntukSepsisdanPerbaikanPenampilan
Skriningrutindilakukanuntukpasienyangdicurigaiberpotensimengalamiinfeksi
padapasienyangsakituntuksepsisberatuntukmeningkatkanidentifikasisepsispada
faseawaldandapatmengimplementasikanterapisepsispadafaseawal.Perbaikan
penampilan diupayakan pada pasien dengan sepsis berat untuk meningkatkan
outcome daripasien. Managemensepsismemerlukanmultidisiplinteambaikdari
dokter, perawat, farmasi, respiratoris, nutrisi dan administras serta memerlukan
kolaborasimultidisiplinsepertibagianbedah,obat,dankegawatdaruratanmedis.7
SURVIVINGSEPSISCAMPAIGNBUNDLES16
3jampertama:
Mengukurkadarlaktat
Kulturdarahsebelumterapiantibiotik
Memberikanterapiantibiotikspektrumluas
Memberikan cairan kristaloid 30mL/KgBB untuk hipotensi atau laktat
4mmol/L
6jampertama:
Vasopresor(untukhipotensiyangtidakmerespondenganterapiresusitasi
cairanawal)untukmenjagaMAP65mmHg
Pada kasus persistent arterial hypotension meskipun resusitasi volume
dilakukan(syokseptik)ataukadarlaktatawal4mmol/L(36mg/dL):
Mengukurcentralvenouspressure(CVP)*
Mengukurcentralvenousoxygensaturation(Scvo2)*
Mengukurkembalikadarlaktatjikakadarlaktatawalmeningkat*
24jampertama:
Dosisrendahsteroiddiberikanuntuksepticsyok
Kontrolguladarah<150mg/dl
Lungprotectivestrategiesdenganvolumetidalrendah(6cc/kg)dan batas
plateaupressure30cmH2O
*TargetuntukresusitasikuantitatifadalahCVP8mmHg,Scvo 2 70%,dan
laktatnormal.
TerapiAntimikrobial
Terapiantimikrobialdiberikanpadajampertamasecaraintravenaketikadiagnosis
sepsisberatdansyokseptikditegakkan.Terapiyangdigunakanadalahterapiempiris
dengansatuataukombinasiobatyangdapatmelawansemuapatogen(bakteri,jamur
danvirus)sertadapatmasukkedalamjaringanyangdidugasebagaisumberinfeksi
dalamkeaddaankonsentrasiyangadekuat.Patogenyangpalingseringmenyebabkan
syoksepsisdiRumahSakitadalahbakterigrampositifdiikutiolehgramnegatif,

mikroorganisme bakteri campuran, kandidiasis dan toxic shock syndrome. Ketika

menggunakanterapiempiris,harushatihatiuntukmenghindarimultidrugresisten.7
Untukpemberianantimikrobialharusdinilaikembaliuntukmencegahperkembangan
resistensi,menurunkantoksisitas,danmenurunkanbiaya.Pemberiankombinasiterapi
antimikrobial tidak boleh melebihi dari 35 hari. Terapi tunggal harus diberikan
secepatmungkin,kecualipenggunaanmonoterapiaminoglikosidauntukPauriginosa
sepsisdanendokarditisharusdiberikanterapikombinasidalaamjangkawaktuyang
lama. Terapi kombinasi yang dapat diberikan yaitu sekurangnya dua golongan
antibiotik yang sering dipakai yaitu golongan betalaktam dengan makrolid,
florokuinolonatauaminoglikosidapadapasientertentu.Durasiterapiyaitu710hari
jika ada indikasi klinis, dan dapat diberikan lama jika respon terapi lambat,
undrainablefociofinfection,bakteremiadenganS.aureus,beberapajamurdaninfeksi
virusataukondisiimunodefisiensitermasukneutropenia.Antiviraldiberikansesegara
mungkinpadapasienyangdicurigaisepsisberatdansyokseptikakibatpatogendari
virus.7
SourceControl
Diagnosis anatomi infeksiyang spesifik memerlukan pertimbangan untuk kontrol
sumber infeksi (misalnya, infeksi nekrosis jaringan lunak, peritonitis, kolangitis,
infark usus). Sumber infeksi harus dicari, didiagnosis atau disingkirkan secepat
mungkin, dan intervensi dilakukan untuk kontrol sumber infeksi dalam 12 jam
pertamasetelahdiagnosisdibuat,jikamemungkinkan.Ketikakontrolsumberinfeksi
pada pasien sepsis berat diperlukan, intervensi yang efektif terkait dengan jejas
fisiologi harus digunakan (misalnya, tindakan perkutanus lebih baik digunakan
daripada drainase bedah pada abses). Jika akses intravaskular merupakan sumber
yang memungkinkanterjadinya sepsis beratatau syokseptik, aksestersebutharus
dicabutsetelahaksesyangbarudibuat.Prinsipdarikontrolsumberinfeksiadalah
denganmendiagnosissecaradinidaritempatterjadinyainfeksisecaraspesifikdan
mengidentifikasi fokus infeksi misalnya dengan drainase pada abses, melakukan
debridementpadajaringannekrotikyanginfeksius,menghilangnyasemuaperangkat
yang infeksius, dan kontrol definitif dari sumber yang menimbulkan kontaminasi
mikroba.7
PencegahanInfeksi
Selectiveoraldecontamination(SOD)danselectivedigestivedecontamination(SDD)
harus diinvestigasi dan dikenali sebagai metode untuk menurunkan insidensi
Ventilator associated pneumonia (VAP), kontrol infeksi dapat dinilai pada health
care setting. Oral chlorhexidine gluconate (CHG) digunakan pada kasus
dekontaminasiorofaringealuntukmenurunkanresikoVAPpadapasienICUdengan
sepsisberat.7
TerapicairanuntukSepsisBerat
Direkomendasikan menggunakan cairan kristaloid untuk terapi cairan awal untuk
resusitasi pada pasien dengan sepsis berat dan syok septik dan menghindari
penggunaan hydroxyethyl starches (HES) untuk resusitasi awal, dikatakan pada

beberapapenelitian tidakadaperbedaaantingkatmortalitas yangsignifikanantara

penggunaan6%HESdancairanisotoniksalineyaitu18%berbanding17%(p=0,26).
SedangkanpadapemberiankristaloiddibandingkandenganHESterdapatperbedaan
tingkatmortalitasyangsignifikanyaitu43%berbanding51%(p=0,03).Pemberian
albumin diperlukanuntukpasiensepsis beratdansyokseptikyangmembutuhkan
sejumlahkristaloidsubstansial.Dimulainyapemberiancairanawaldiharapkandapat
mencapai30mL/kgBBpadapasiensepsisdenganhipoperfusijaringandandiduga
hipovolemikdimanapemberiancairanyang cepatdandalamjumlahbanyakmungkin
dibutuhkan pada beberapa pasien. Pemberian cairan dilakukan hingga terjadi
perbaikanhemodinamikberdasarkanvariabeldinamiksepertiperubahantekanannadi
danstrokevolumesertavariabelstatissepertitekananarteridanheartrate.7
Vasopresor
Vasopresor yang direkomendasikan adalah norepinefrin sebagai pilihan pertama.
Pemberian vasopresor bertujuan untuk mencapai MAP 65 mmHg. Vasopresor
digunakan diperlukan untuk menjaga mempertahankan hidup dan menjaga perfusi
padakasushipotensiyangmengancamjiwa.Epinefrindigunakansebagaitambahan
untukmempertahankan tekanandarahyangadekuat.Pemberianvasopresinhingga
0,03U/mindapatditambahkanpadanorepenifrindenganmeningkatkanMAPsesuai
targetataumenurunkandosisnorepinefrin.Vasopresindosisrendahtidakdianjurkan
diberikan sebagai vasopresor tunggal untuk pengobatan sepsis yang menyebabkan
hipotensi.Pemberiandopaminhanyadiberikanpadapasientertentu(highlyselected
patient)sepertipadapasiendenganresikotakiaritmiayangrendahdanabsoluteatau
relativebradikardia.Penileprintidakdianjurkanuntukterapisyokseptikkecualijika
pemberiannorepinefrinmenyebabkanaritmiayangserius,cardiacoutputtinggidan
tekanan darah rendah, terapi penyelamatan dengan kombinasi inotropik atau obat
vasopresordanvasopresindosisrendahgagaluntukmencapaitargetMAP.7
TerapiInotropik
Infusdobutamindiberikanhingga20g/kg/menit atauditambahkanpadavasopresor
jika terdapat disfungsi myocardial, yang ditandai dengan peningkatan tekanan
pengisianjantungdan lowcardiacoutput,tandatandahipotensi,meskipuntercapai
volumeintravaskuleryangadekuatdanMAPyangadekuat.7

PEMBAHASAN
Pasien masuk UGD (23/10/15) dengan keluhan perdarahan per vaginum. Pada
pemeriksaanfisikdidapatkantakikardia(125x/menit),Hipotensi(85/58mmHg)dan
sertapadapemeriksaanlabdidapatkan thrombocytopenia (92.9 x10/uL). Pasiendi
berikan terapi resusitasi dan tranfusi darah termasuk FFP, TC dan PRC untuk
mengontrolperdarahanaktif.
SaatpasiendirawatdiRTI,pasienmengalamihyperthermia(38,2C)padatanggal
25/10/15dengantandatensiyangfluktuativedi60100/4070mmHg,dengandenyut
nadi 100130 x/menit. PasiendiberikanresusitasicairanRL500cc/24jamtetapi
tekanandarahmasitidakmeningkatdansuhutemperaturbadanjugadiantara37,6C

38,5CdandalampemeriksaanlaboratoriumdipadatkanPCT 94.69ng/mLdandi
lakukankulturdarah,urinedansputum.Sesuaidengandefinisimenurutconsensus
Kriteria Diagnosis Sepsis dan Sepsis Berat Berdasarkan SSC 2012, pasien ini di
diagnosadengansepsiberatdansepticsyok.
Sesuai dengan SSC bundle, pasien ini diberikan resustasi cairan target CVP 8
12mmHg,MAP>65mmHg,urineoutput>0,5cc/kg/jamdansuhutemperature36
C37C.Setelahpemberiancairantekanandarahmulainaikke100/70mmhgdan
nadi mulai turun ke 88100x/menit. Pasien di loading dengan RL 1000 ml dan
Norepinephrine 0.1 mcg/kgbb/jam untuk menaikan tanda vital pasien. Sebelum
administrasibroadspectrumantibiotic,pasieninidilakukankulturdarah,urinedan
sputum.Broadspectrumantibioticyangdiberikanadalah Cefoperazone1gr@8
jam;Amikacin1,5gr@24jam;Metronidazole500mg@8jam,antiemeticdengan
ondancentron4mg@8jamdansedasidenganMidazolam5mg/jamdanprofilaksis
stressulcerOmeprazole40mg@12jam.Dalamsepsismanagementbundle(24h
bundle)pasientelahdisupportventilatordenganlungprotectivestrategies,headup
position30C45CdankoreksihipoglikemiadenganpemberianDextrose5%dandi
maintaindibawah150mg/dl.
Padatanggal29/10/15,perawatanhemodinamikmulaistabildengantensidarah TD
80110/6080mmHg,N 6080x/menit,CVPdi13cmH20dansuhutemperaturedi
turunin bawah 38 C dengan bantuan blanket roll. Pasien juga mulai di weaning
ventilatordanobatsedasiMidazolamdihentikanuntukpersiapanextubasi.
SIMPULAN
PengenalandinisepsisdanpenanganyangbaiksesuaidenganprotokolSURVIVING
SEPSIS CAMPAIGN BUNDLES sangat penting dan dapat mengurangi angka
mortalitas.Dengandiagnosaseptiksyok,penanganpasienselama3jam,6jamdan24
jamdariawaldiagnosasudahditerapkanuntukmengurangimorbiditasdanmortalitas
pasien.

DAFTARPUSTAKA
1. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care. Med. 2013;41(2):583.
2. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, LopezRodriguez A, et al. Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in
Severe Sepsis (PROWESS) study group: Efficacy and safety of recombinant

3.
4.
5.
6.

human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med 2001, 344:699
709.
Annane D, Aegerter P, Jars-Guincestre MC, Guidet B. Current epidemiology
of septic shock: the CUB-Rea network. Am J Respir Crit Care Med
2003,168:16572.
Jones AE, Puskarich MA. The Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2012 :
Update for Emergency Physicians. Annals of Emergency Medicine. 2013:16.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of
severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care. Med. 2013;41(2):585-6.
Society of Critical Care Medicine. Surviving Sepsis Campaign. Available at:
http://www.survivingsepsis.org/About-SSC/Pages/default.aspx (Access: 10
Oktober 2014).

7. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM.

Surviving sepsis campaign: international guidelines for management of severe
sepsis and septic shock: 2012. Crit Care. Med. 2013;41(2):587-600.