Selamat malam dokter Dhania

Ijin melaporkan rencana operasi besok

Tn mathanan/ 60 th/ 65 kg / 162 cm/ 12691875

Dx: Tetraparese UMN type ec myelopathy cervical C3-4 ec HNP C3-4

Pro: Anterior Cervical Dissectomy Fussion

Anamnesis:

Pasien mengeluhkan rasa kaku dan kebas pada leher bahu hingga pinggang mulai 4 bulan yll. keluhan
makin memberat disertai rasa lemah jika mengangkat benda berat. pasien kontrol dan didaptkan hnp
pada tulang leher dari hasil mri.

Alergi Asma disangkal

Ht dan DM disangkal

Evaluasi Klinis

B1 Airway bebas nafas spontan RR 18x/mnt ves/ves SpO2 98%O2 21%

B2 aHKM CRT<2s TD130/80 Nadi 65/mnt reguler

B3 GCS 456 PBI 3/3 RC+/+

fascial palsy (-/-) lingual palsy (-/-)

motorik 5/5

Hipoestesi mulai c3

B4 BAK spontan

1000 ml per 24 jam

B5 Abdomen Supel

B6 edema -/-

LAB

Hb 12.7 HCT 36.7 WBC 7.3 PLT 245.000

BUN 14.0 SK 1.39

SGOT 19 SGPt 28 ALB 3.6

Na 136 K 3.5 Cl 97

ppt 10.6 (9-12) Aptt 24.3(23-33)

BGA fio2 21%

pH 7.34 pCO2 52 pO2 97 HCO3 28.1 BE 2.3 SaO2 97%

cxr: cor dan pulmo dbn

cervical ap lateral: gambaran spondilosis cervicalis

mri: hnp setinggi c 3-4

ecg: irama sinus. 65 x/m. axis normal.

A: ASA score 2

peningkatan rft

pot difficult airway

Rencana dikerjakan dengan GA intubasi + pasang ABP

Siap Darah ditangan 1WB GSH 2 WB

Postop ICU