BEDAH DIGESTIVE

Tn.A/ 68 tahun/ 2071xxx/ 80 kg (konsul cito 27-08-2022 pukul 19.19)

DK :Sepsis pada pasien Acute mesenterial trombosis dengan faktor resiko merokok dan DM
tipe 2 + Gangguan Keseimbangan elektrolit (Hiponatremia) + Hipoalbuminemia + AKI
dd/CKD
Tindakan : LAPARATOMY EXPLORASI

PRE OP :
S : Pasien dikonsulkan oleh TS Bedah Digestif untuk dilakukan Laparotomi ekplorasi.
Pasien mengeluh nyeri perut sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit, sulit BAB (+), kentut (-),
mual disertai kembung (+)
Riwayat operasi (-), Riwayat DM (+) , Riwayat Hipertensi (-)
Keluhan demam, batuk, pilek disangkal pasien.
Aktivitas fisik sebelumnya dalam batas normal.
Pasien dipuasakan sejak masuk RS terpasang NGT.
O:
Kesadaran : E4M6V5
TD : 132/73 mmHg
Nadi : 99 kali per menit regular
Respirasi : 22 kali per menit
Suhu : 36.70 C
Saturasi O2 : 95-96% udara bebas

Kepala : Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik.

Thorax : Paru : Suara nafas kiri=kanan, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : Bunyi Jantung S1 S2 reguler, murmur dan gallop tidak ada.
Abdomen : Cembung, tegang, nyeri tekan (+)
Extremitas : Akral hangat, capillary refill time lebih dari 2 detik
NGT : produksi 50 cc/jam, cairan kecokelatan.
Hasil laboratorium 27/08/2022

Hb Ht L Tr Pt Inr Aptt Sgot Sgpt

15.8 48.1 36.840 287.000 16.6 1.18 32.20 18 8

GDS Ur Cr Na K Albumin

220 60.9 1.57 132 3.8 3.0

pH pCO2 pO2 HCO3 BE

7.428 29.2 79.4 19.5 -2.9
Rontgen Thorax 27/08/2022
KESAN :
- Tidak tampak
bronkopneumonia/pneumonia.
- Tidak tampak kardiomegali.
Abdomen Datar 27/08/2022
KESAN :
- Ileus Obstruksi letak tinggi
- Tidak tampak pneumoperitoneum
Abdomen Tegak 27/08/2022
KESAN :
- Ileus obstruksi letak tinggi
- Tidak tampak pneumoperitoneum
A: Sepsis pada pasien Acute mesenterial trombosis dengan faktor resiko
merokok dan DM tipe 2 + Gangguan Keseimbangan elektrolit
(Hiponatremia) + Hipoalbuminemia + AKI dd/CKD
ASA II E

P: Puasa dilanjutkan
Maintenance NaCl 0,9% 150 cc/jam
Rencana tindakan laparotomy explorasi
Antibiotik dan terapi lain dilanjutkan
PRE OPERASI :
Kesadaran : E4M6V5
Tensi : 135/76mmHg
Nadi : 100 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
SpO2 : 98 % udara bebas

INDUKSI
Diberikan preoksigenasi O2 100%. Induksi dengan Modified Rapid Sequence Induction dengan
diberikan Fentanyl 100 mcg, Midazolam 5 mg, Rocuronium 30 mg, dilakukan Sellick Manuever setelah
pasien tertidur Intubasi dengan ETT no 7 . Dihubungkan dengan ventilator mode VCV, rate 12, VT 450
mL, I:E 1:2, PEEP 5, FiO2 50%, tercapai MV 4,8-5 L/menit. Maintenance anestesi dengan Sevofluran
2-3 vol%, O2 : udara, dengan FiO2 50%.

TDS : 110-130 mmHg TDS : 70-80 mmHg

HR : 94-105 x/mnt SpO2 : 98-99%
Perdarahan : 500 cc Diuresis : 500 cc
Kristaloid : 1500 cc
Koloid : 100 cc
Lama operasi : 4 jam
POST OPERASI
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 129/79 mmHg
Nadi : 92 kali per menit
Respirasi : 20 kali per menit
Saturasi O2 : 99% via nasal canul 3 liter per menit
NRS : 1/10
Instruksi post operasi :
Observasi kesadaran, tanda vital, dan perdarahan di ruang pemulihan
Suplementasi oksigen dengan nasal canul 3 liter per menit
Rumatan cairan 100 ml/jam iv
Pasien dipuasakan hingga sadar penuh

Analgetik pascaoperasi:
Fentanyl 25mcg/jam
Paracetamol 4x1 gr IV
Pasien sudah pindah ke ruangan