LAPORAN KASUS

‘’DYPSNEU’’

dr. ADI SOPIANDI, M.KES

SISTEMATIKA
 1. PRESENTASI DI TRIAGE
 2. KEPUTUSAN DI TRIAGE
 3. PENILAIAN AWAL DI ZONA
 4. RUMUSAN MASALAH DAN MANAJEMEN PASIEN
 5. PENILAIAN DATA PENUNJANG
 6. RUMUSAN MASALAH DAN MANAJEMEN PASIEN
 7. DISPOSISI
 1. PRESENTASI DI TRIAGE

 Seorang pasien perempuan, usia 67 tahun, datang ke IGD RSCM

dengan menggunakan Ambulans, rujukan dari RS Awal Bross
Tangerang, tanpa konfirmasi SPGDT
 Pasien mengeluh sesak nafas memberat sejak 4 hari yang lalu
 Pasien tampak nafas terengah engah
 Terpasang NGT, OPA, polycateter, iv line
 Terdapat dekubitus di bokong
 Nadi teraba kuat angkat, regular, frekuensi 127x/menit
 Sp02 : 92%
 Kesadaran pain
2. KEPUTUSAN DI TRIAGE

 Kesadaran Pain
 Takipneu
 Takikardia

Pasien didorong ke Zona Merah dengan menggunakan brankar

 3. PENILAIAN ZONA

ANAMNESIS
 Sesak nafas memberat sejak 4 hari yang lalu, disertai dengan

batuk berdahak, demam disangkal.

 BAK mulai sedikit sejak 2 hari yang lalu

 Kesadaran mulai menurun sejak 1 hari yang lalu

 Bengkak di kedua tungkai tidak ada

 Riwayat hipertensi, DM, ada, sejak 3 bulan tidak minum obat

hipertensi maupun DM
 Riwayat stroke tahun 2009, 2010, terakhir september 2017

 Riwayat sakit jantung, paru-paru, ginjal disangkal

 3. PENILAIAN ZONA
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : E2M4Vopa
Tekanan Darah : 158/89 mmHg
Frekuensi Nadi : 127 x/menit
Pernapasan : 30 x/menit
Suhu : 36.1oC
Mata : konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak Ikterik
Paru : SN vesicular, Rhonkhi basah kasar bilateral,
Wh +/+
Jantung : BJ I-II normal, M(-), G(-)
Abdomen : lembut, Nyeri tekan Epigastrium(-)
Ekstremitas : Akral hangat, Oedem -/-
3. PENILAIAN ZONA

 Hasil Lab
4. RUMUSAN MASALAH

 RUMUSAN MASALAH
- Penurunan Kesadaran
- Pneumonia
- Akut on CKD
- DM tipe 2
- Hiponatremia, hiperkalemi
5. MANAJEMEN PASIEN

 Non Farmakologi:
 Pasang monitor

 Oksigenasi NRM 10 liter/menit

 Lab darah : AGD, Keton

 EKG

 Rontgen Thorax

 Farmakologi:
 Inhalasi Combivent

 Inhalasi Pulmicort
6. PENILAIAN DATA PENUNJANG
Hasil Laboratorium Darah Hasil AGD
 Hb : 9,76  pH : 7,239
 Ht : 29,7  p CO2 : 28,8
 Leukosit : 16.600  P O2 : 192,7
 Trombosit : 514.000  O2 sat : 99,4
 SGOT : 42,2  Base Exc: - 13,0
 SGPT : 36,0  Std Base Exc: - 15,1
 Ureum : 227,9  Std HCO3 : 14,1
 Kreatinin : 3,199  HCO3 : 12,5
 GDS : 383,8  Total CO2: 13,3
 Na/K/CL: 111/6,1/80

 Keton : 0,8
 6. PENILAIAN DATA PENUNJANG

EKG
 6. PENILAIAN DATA PENUNJANG

Rontgen
Thorax
7. RUMUSAN MASALAH DAN MANAJEMEN
PASIEN (2)

 Hasil EKG: infark lama

 Hasil Lab darah menunjukkan leukositosis, ketoasidosis
 Hasil Foto Rontgen: Infiltrat di parakardial kanan dd/
pneumonia
7. DISPOSISI

 Pasien Alih Rawat ke bagian Penyakit Dalam untuk tatalaksana

lanjut
8. KEPUSTAKAAN

 STEMI is a common name for ST-elevation myocardial

infarction, which is a more precise definition for a type of
heart attack.
 It’s caused by a prolonged period of blocked blood supply
that affect a large area of the heart
 Stemi has a substansial risk of death and disability and calls
for a quick response
(American Heart Association)
KETOASIDOSIS DIABETIKUM

 GDS > 250 mg/dl

 Keton >0.6
 Asidosis pH < 7,35
 Kadar bikarbonat < 15 mEq/L
I. PERSENTASI DI TRIASE

 Nama: Tn. B
 Jenis kelamin: laki-laki

 Usia: 50 tahun

 Alamat: Jl. Menteng Atas Selatan RT 03/05,

Setiabudhi, Jakarta Selatan

 Pasien datang diantar keluarga, tidak

menggunakan ambulan, tanpa konfirmasi

SPGDT
II. KELUHAN UTAMA

 Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu.

III. ANAMNESA
 Sesak nafas sejak 3 jam yang lalu, disertai dengan
keringat dingin. Keluhan sesak nafas tiba-tiba saat
sedang menonton TV.
 Sebelumnya mengeluhkan rasa tidak nyaman di dada.
 Batuk tidak ada, demam ada 1 minggu yang lalu.
 Bengkak di kedua tungkai tidak ada
 Biasa tidur dengan menggunakan 1 bantal, tidak
pernah terbangun dari tidur karena sesak
III. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 Riwayat hipertensi ada sejak 1 tahun terakhir rutin

meminum amlodipin
 Riwayat DM, sakit jantung, sakit paru-paru, sakit
ginjal sebelumnya tidak ada
IV. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
 Riwayat DM ibu pasien

V. RIWAYAT KEBIASAAN
 Merokok 1 bungkus/hari sampai dengan 2 minggu

terakhir
VI. PEMERIKSAAN TANDA VITAL

 Kesadaran: E4M5V3
 TD: 150/100 mmHg
 HR: 138 x/menit
 RR: 34 x/menit
 Suhu : 36,1
 Saturasi: 74%  NRM: 98%
VII. PEMERIKSAAN FISIK

 Kepala dan Leher:

Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tak ikterik
Pupil isokor
JVP: kesan meningkat
 Paru: versikuler, rhonki basah kasar diposterior
kanan, wheezing bilateral
 Jantung: BJ I-II reguler, murmur dan galop tidak
ada
 Anggota gerak: akral hangat, sianosis dan edema
tidak ada