Laporan Kasus

Inverted Papilloma

Oleh:
Fintia Arpri Kusumawati
NIM 1730912320043

Pembimbing:
dr. Andri L. Tobing sp. An, M.Kes

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI& TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM / RSUD ULIN
BANJARMASIN
OKTOBER 2019

1
I. Identitas Pasien
Nama : Tn. Amat
Usia : 57 tahun
JenisKelamin : Laki-Laki
Alamat : Anjir Pasar Lama

II. Anamnesis
Keluhan Utama : Hidung kanan tersumbat
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan hidung kanan tesumbat sejak 1 tahun
dan memberat 3 bulan terakhir. Hidung tersumbat terus menerus dan
terasa seperti muncul benjolan. Benjolan tersebut awal sebesar biji
jagung dan semakin membesar. Keluar cairan kental warna putih
kekuningan, tidak berbau dan tidak ada darah. Keluhan tersebut
mengganggu aktivitas pasien. . Keluhan demam, mual, muntah, nyeri
menelan, batuk/pilek disangkal. BAB/ BAK dalam batas normal,
makan/minum dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu : pasien pernah operasi hidung dua
kali. Operasi pertama tahun 2018
dan operasi ke dua bulan Juli 2019
Riwayat Alergi Obat : tidak ada
Riwayat Alergi Makanan : udang dan ayam
Riwayat Perdarahan Memanjang : tidak ada
Riwayat Pembiusan sebelumnya : ada. Pembiusan total untuk operasi
Hidung tahun 2018 dan 2019
Riwayat Kejang : tidak ada
Riwayat Asma : tidak ada
Riwayat Gigi Goyang : tidak ada
Riwayat Gigi Palsu : ada (semua gigi)
Riwayat Merokok/Alkohol : ada (merokok)
Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : Tekanan Darah :120/70 mmHg
Nadi :79x/menit
Frekuensi Nafas :20 x/menit
Suhu : 36,9°C
ASA : II

2
Mallampati : II
Thyromental Distance : 3 jari
Berat Badan : 65 kg
Tinggi Badan : 170 cm
IMT : 22,4 kg/m2

Status Interna

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-),

reflex cahaya (+ /+)

Hidung : Massa pada cavum nasi dextra (+) sekret (+/+)

nyeri (-)

Mulut : Mukosa lembab, stomatitis (-), gigi palsu (+),

karies gigi (-), faring hiperemis (-)

Leher : Mobilitas leher baik, pembesaran KGB (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris(+/+)

Palpasi :Fremitus vokal simetris kiri dan
kanan
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-/-), Wh (- /-)

Cor : Batas jantung normal, S1 > S2, tunggal, tidak ada

murmur

Abdomen : Inspeksi : Distensi (-), asites (-)

Auskultasi : BU (+)
Palpasi : Nyeri tekan (-),
Perkusi : Pekak

Ekstremitas : akral hangat (+/+), palmar ikterik (-/-), edema (-/-)

Genitalia : dalam batas normal

Anus dan glutea : dalam batas normal

3
IV. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium:
Tanggal 06-09-2019
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 15.1 14,00-18,00 g/dL
Leukosit 11.900 4,0-10,56ribu/µL
Eritrosit 5.000.000 4,10-6,00 juta/µL
Hematokrit 47.7 42,00-52,00 vol%
Trombosit 243.000 150-450ribu/µL
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 83 <200 mg/dl
FAAL LEMAK DAN
JANTUNG
Kolesterol Total 18 0-200 mg/dl
GINJAL
Ureum 17 10-50 mg/dL
Creatinin 0.80 0.72-1.25 mg/dL
ELEKTROLIT

Natrium 144 136-145 mEq/L

Kalium 3.4 3,5-5,1 mEq/L

Klorida 109 98-107 mEq/L

PROTHROMBIN
TIME
PT 9.9 9,9-13,5 detik
APTT 26.8 22,2-37,0 detik
HATI DAN
PANKREAS
Bilirubin total 0,58 0,20-1,20 Meq/L
Bilirubin direk 0,23 3,5-5,2 Meq/L
Bilirubin indirek 0,35 98-107 Meq/L
Hasil CT scan kepala tanpa dan dengan kontras (7 September 2019)
Massa sinonasal di cavum nasi dextra meluas ke sinus maxillaris dextra,
ethmoidalis dextra, sinus frontalis aspek dextra, cavum nasi sinistra, dan
cribriform plate dextra

4
 Sinusitis sphenoidalis
Tak sampak kelainan brain paranchyme pada head CT scan saat ini
Hasil PA (12 Agustus 2019)
Operasi sinonasal dextra
Inverted papilloma
Hasil pemeriksaan thorax foto (12 September 2019)
Secara radiologis cor dan pulmo dalam batas normal

V. Diagnosis
Inverted papilloma

VI. Rencana Tindakan

Pro FESS rhinotomy lateralis

VII. ASA
ASA II

VIII. Problem Medis

Inverted papilloma

IX. Problem Bedah

Risiko perdarahan, Risiko infeksi

X. Problem Anestesi
Risiko sulit intubasi, risiko operasi memanjang

XI. Rencana Anestesi

General Anestesi dengan Endotracheal Tube

XII. Persiapan
1. Persiapan pasien dipuasakan 6-8 jam pre-operasi
2. Persiapan mesin anestesi
3. Persiapan alat yang digunakan
4. Persiapan obat
a. Premedikasi
Konseling untuk membantu psikis pasien
Ondansetron 8mg intravena untuk mengatasi mual dan
mencegah muntah
b. Analgetik
Fentanyl : 1-2 mcg/kgBB = 65 mcg – 130 mcg

5
 c. Induksi
Propofol : 2-2,5 mg/kgBB = 130 mg – 162,5 mg
d. Muscle Relaxan
Rocuronium :0,6-1,2 mg/kgBB = 39 - 78 mg
e. Maintenance
Oksigen: 4-6 lpm
Sevofluran: 2,0%
f. Emergency
Efedrin: diberikan jika hipotensi
Dosis: 0,2 mg/kgBB = 13 mg
Sulfas Atropin (SA): diberikan jika bradikardi
Dosis: 0,005 mg/kgBB = 0,325 mg
Epinephrine: diberikan jika cardiac arrest
Dosis: 0,25-0,3 mg/kgBB = 16.25 – 19.5 mg
Dexamethasone: diberikanjikaadareaksialergiatau edema laring
Dosis: 0,5 – 9 mg/ hari IV atau IM

XIII. Langkah dan persiapan

a) Persiapan Pasien
- Puasa 6-8 jam pre operasi
- IV line terpasang threeway dan tidak macet
b) Persiapan Alat, dengan menggunakan STATICS :
1. Laringoskop 10. Facemask
2. Stetoskop 11. Mesin anestesi
3. Endotracheal tube 12. Monitor SpO2
4. Nasopharyngeal airway 13. Kapas alkohol
5. Oropharyngeal airway 14. Spuit 3cc / 5cc / 10cc
6. Plester 15. Lidocain
7. Mandrin 16. Jelly
8. O2 terhubung ke mesin 17. Bantal
9. Selubung suction 18. Handscoon
c) Cek identitas pasien
d) Pastikan pasien terpasang IV line dengan tetesan yang lancar
e) Pindahkan pasien ke kamar operasi, posisikan supine
f) Pasang tensimeter NIBP, pulse oxymetri dan elektrode ECG
g) Lakukan insuflasi Oksigen dengan aliran 8 lpm
Lakukan pemberian analgetik dengan Fentanyl 1-2 mcg/kgBB
atau 65 mcg – 130 mcg dan induksi dengan Propofol : 2-2,5 mg/kgBB
atau 130 mg – 162,5 mg mg

6
 Pada saat pasien sudah tidak sadar, cek refleks bulu mata, jika
hilang, berikan nafas dengan menggunakan facemask, ekstensikan
kepala, letakkan facemask di atas mulut pasien
h) Pastikan udara tidak bocor, perhatikan pengembangan dada
Masukkan muscle relaxant Rocuronium : 0,6-1,2 mg/kgBB atau 39
- 78 mg, sambil ventilasi manual
i) Tunggu1-2menit (Onset rocuronium).
j) Alirkan oksigen 6 lpm dan Sevofluran 2% tergantung reaksi pasien
ke dalam anestesi, tergantung ada atau tidaknya respon nyeri dan
nadi normal atau tidak berubah dengan rangsangan
k) Ekstensikan kepala, buka mulut pasien, masukkan laringoskop
dengan tangan kiri dari atas kanan pasien, tarik ke tengah, sehingga
epiglotis terlihat, lakukan manuver cricoid untuk memudahkan
melihat pita suara, masukkan ETT, sambungkan dengan pipa
konektor, kembangkan balon ETT
l) Periksa apakah ETT sudah tepat letaknya (dengan stetoskop pada 2
lapang paru nilai simetrisasi dan epigastrium)
m) Fiksasi dengan plester bila berhasil, pasang OPA
n) Intubasi selesai, maintenance cairan dan anestesi, lakukan
monitoring durante operasi
o) Lakukan terapi cairan

XIV. Terapi Cairan

a) Maintenance
4 x 10 kg = 40 cc
2 x 10 kg = 20 cc
1 x 45 kg = 45 cc +
Total = 105 cc/jam

b) Terapi Pengganti = Lama puasa x maintenance

= 8 jam x 105 cc/jam
= 840 cc/jam

c) Stress Operasi
Operasi sedang : 6ml/kgBB/jam
6ml x 65 kg = 390 cc/jam

d) EBV (Estimated Blood Volume)

70 x BB (kg) = 70 x 65 kg = 4550 cc

7
 Hitung Pemberian Cairan

1 jam pertama = maintenance + 50% pengganti puasa + stress

operasi
= 105 cc/jam + 420 cc/jam + 390 cc/jam
= 915 cc/jam
1 jam berikutnya = maintenance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 105 cc/jam + 210 cc/jam + 390 cc/jam
= 705 cc/jam
1 jam berikutnya= maintanance + 25% pengganti puasa + stress
operasi
= 105 cc/jam + 210 cc/jam + 390 cc/jam
= 705 cc/jam
e) Perdarahan

EBV x ( Ht Pasien−Ht Target)

ABL (allowable blood loss) =
Ht Pasien

4550 x ( 47,7−30 )
ABL= =1688 cc
47,7

Ganti kehilangan 30 % ABL dengan 10% pertama Kristaloid, 10%

kedua koloid dan 10% ketiga darah

XV. Pulih Sadar

Pasien dikirim ke ruang pulih sadar sambil memperhatikan jalan nafas.

Kemudian diberikan oksigen 2-4 lpm diruang pulih sadar, sampai pasien sadar.
Observasi tekanan darah, nadi, jalan napas, warna kulit dan kesadaran.

ALDRETTE SCORE
1. Pergerakan : - gerak bertujuan 2
- gerak tak bertujuan 1
- tidak bergerak 0
2. Pernafasan : - teratur, batuk, manangis 2
- depresi 1

8
 - perlu bantuan 0
3. warna kulit : -merah muda 2
- pucat 1
- sianosis 0
4. TD : - berubah sekitar 20% 2
- berubah 20%-30% 1
- berubah >30% 0
5. Kesadaran : - sadar penuh 2
- bereaksi terhadap rangsangan 1
- tidak bereaksi 0

TOTAL SKOR : 10

Pasien dipindahkan kembali keruang Anggrek Lantai 1 setelah observasi di ruang

pulih sadar dengan nilai Aldrette Score 10.

XIV. Analgetik Pasca Bedah

Berikan analgetik pasca bedah dengan melarutkan Tramadol dalam 500 cc RL.
Pasang di IV line.