CASE ICU

BED VIP 4
IDENTITAS
Nama : Mr. DC
Tanggal lahir : 27/07/1976
Umur : 44 tahun
No. RM : 928496
BB : 100 kg
TB : 175 cm
Masuk perawatan ICU dengan diagnosa :
1.Gagal napas dengan ventilator mekanik ec. TBI severe GCS 7 (E1M4V2)
2. TBI severe GCS 4x (E2M2Vx)
3. Subarachnoid haemorrhage regio parietal bilateral
4. Fraktur impresi zygomaticus (D)
Perawatan Hari 0 (2/2/21)
S : Terventilator
B1: O2 via ETT on ventilator mode AC PC F 14, PEEP 4 cmH2O ,Pins 13cmH2O, PSup;
10cmH2O, FiO2: 100%, --> TV: 628cc, RR: 15x/m, SpO2 99%, Pergerakan dada simetris,
vesikuler, Rh -/-,Wh -/-
B2: TD 190/130 mmHg, MAP 150 mmHg , HR 110x/mnt reguler, kuat angkat,
B3: GCS tersedasi, pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC (+/+),Temp 37,2 C, BPS 3
B4: Urin perkateter produksi 70 cc/jam warna kuning jernih
B5: Tympani, supel, datar, Peristaltik usus (+) 8 kali/menit,defekasi (-) .
B6: Edema (-), sianosis (-), fraktur (-)
Laboratorium

Lab 02/02/2021: WBC 10.500; Hb 14,1; PLT 150.000; PT/APTT/INR 10,9/20/1,05; GDS
149; Ur/Cr 60/0,9; SGOT/SGPT 100/47; Na/K/Cl 151/4,2/116
AGD: pH 7,525; pO2 95,5mmHg; pCO2 40mmHg; HCO3 34,4mmol/l; BE 11,3 mmol/l
Radiologi
CT scan kepala 30/01/2020: (RSAU Dody Sardjoto)
- Perdarahan subarachnoid parietal bilateral (puncak kepala) dan temporoparietal (S)
- Edema cerebri
- Fraktur impresi arcus zygomaticus (D)
ASSESMENT
1. Gagal napas dengan ventilasi mekanik (H1)
2. TBI severe GCS 4x (E2M2Vx)
3. Subarachnoid haemorrhage regio parietal bilateral
4. Fraktur impresi arcus zygomaticus (D)
PLANNING
- Ventilator Mekanik
- Lung protection
- Brain protection
- Monitoring Hemodinamik
- Antibiotik spektrum luas
- - Keb. Cairan : 3.500 cc/24 jam
-Keb. Kalori : 3.000 kkal/24 jam
 TERAPI & TINDAKAN
F: Clear fluid 20cc/jam/NGT B: -
A: Fentanyl 50 mcg/jam/sp/iv
I: Ringer laktat 1000 cc/24 jam
S: Midazolam 5mg/jam/sp/iv
T:- Nacl 0,9% 1500cc/24jam
H: Inline position D.
U: Omeprazole 40mg/24jam/IV
Ceftriaxone 2gr/12jam/IV (H1)
Takar produksi urine/jam, Balance Cairan/8jam
G: Target GDS 120-180 mg/dl
S: O2 via ETT on ventilator
Perawatan Hari 1 (02/06/20)
S : Terventilator
B1: O2 via ETT on ventilator mode SIMV PC F 12, PEEP 5 cmH2O ,Pins 8cmH2O, PSup
8cmH2O, FiO2: 60%, --> TV: 638cc, RR: 20x/m, SpO2 100%, Pergerakan dada simetris,
vesikuler, Rh -/-,Wh -/-
B2: TD 190/130 mmHg, MAP 150mmHg , HR 106x/mnt reguler, kuat angkat
B3: GCS tersedasi, pupil bulat isokor 2,5mm/2,5mm, RC (+/+),Temp 37,2 C, BPS 3
B4: Urin perkateter produksi 100cc/jam warna kuning jernih, BC -147cc
B5: Tympani, supel, datar, Peristaltik usus (+) 5 kali/menit,defekasi (-), NGT (+)
B6: Edema (-), sianosis (-), fraktur (-)
Laboratorium
AGD: pH 7,510; pO2 96,4mmHg; pCO2 39,9mmHg; HCO3 32,1mmol/l; BE 8,9mmol/l;
pF ratio 461,5

Radiologi
Foto thoraks PA:
- Terpasang ETT pada trakea dengan tip setinggi +/- 6,2cm diatas carina
- Susp. Contusio DD/ pneumonia (D)
- Dilatatio aorta
- Elevasi diafragma (D)
Foto thoraks (03/02/2021)
ASSESMENT
1. Gagal napas dengan ventilasi mekanik (H2)
2. TBI severe GCS 4x (E2M2Vx)
3. Subarachnoid haemorrhage regio parietal bilateral
4. Fraktur impresi arcus zygomaticus (D)
5. Susp. Contusio DD/ pneumonia (D)
Planning
- Ventilator Mekanik
- Lung protection
- Brain protection
- Monitoring Hemodinamik
- Antibiotik spektrum luas
- - Keb. Cairan : 3.500 cc/24 jam
-Keb. Kalori : 3.000 kkal/24 jam
 TERAPI & TINDAKAN
F: Peptisol 300kkal/8jam/NGT B: -
A: Fentanyl 50 mcg/jam/sp/iv
I: Ringer laktat 1000 cc/24 jam
S: Midazolam 5mg/jam/sp/iv
T:- Nacl 0,9% 1500cc/24jam
H: Inline position D.
U: Omeprazole 40mg/24jam/IV
Ceftriaxone 2gr/12jam/IV (H2)
Takar produksi urine/jam, Balance Cairan/8jam
G: Target GDS 120-180 mg/dl
Manitol 20% 200cc/8jam/IV
S: O2 via ETT on ventilator
Perawatan Hari ke 2 (04/02/2021)
S : Terventilator
B1: O2 via ETT on ventilator mode SIMV PC F 12, PEEP 5cmH2O ,Pins 8cmH2O, PSup
8cmH2O, FiO2: 60%, --> TV: 641cc, RR: 12x/m, SpO2 98%, Pergerakan dada simetris,
vesikuler, Rh -/-,Wh -/-
B2: TD 160/100 mmHg, MAP 120mmHg , HR 93x/mnt reguler, kuat angkat
B3: GCS tersedasi, pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5mm, RC (+/+),Temp 36,3 C, BPS 3
B4: Urin perkateter produksi 80cc/jam warna kuning jernih, BC -87cc
B5: Tympani, supel, datar, Peristaltik usus (+) 5 kali/menit,defekasi (-), NGT(+) .
B6: Edema (-), sianosis (-), fraktur (-)
Laboratorium
AGD: pH 7,55; pO2 72,3mmHg; pCO2 34,6mmHg; HCO3 29,4mmol/l; BE
6,5mmol/l; pF ratio 120,4
Pemasangan CVC
Jam 15:00 WITA
- Dilakukan pemasangan CVC via subklavia (S) menggunakan guiding USG
Jam 16:30 WITA
- Dilakukan foto thoraks cito kontrol post pemasangan CVC
CT scan thoraks (04/02/2021)
Kesan :
- Tension pneumothoraks (S)
- Kontusio DD/ pneumonia (D)
- Fraktur pada costa VII anterior (D)
- Terpasang ETT pada trachea setinggi +/- 5,6cm
diatas carina
- Terpasang CVC melalui v.subclavia (S) dengan tip
kesan pada v. Brachiocephalica (S)
- Terpasang gastric tube dengan tip kesan pada
gaster
- Emfisema subkutis regio colli hingga hemithoraks
(S)
Jam 17:00 WITA:
- Konsul cito TS BTKV untuk pemasangan chest tube

Jam 19:00 WITA:

- Dilakukan foto thoraks cito kontrol post pemasangan chest tube
Foto thoraks (04/02/2021)
Kesan :
- Pneumothoraks (S)
- Contusio DD/ pneumonia (D)
- Dilatatio aortae
- Emfisema subkutis regio hemithoraks (S)
- Terpasang chest tube pada hemithoraks (S)
dengan tip setinggi costae V anterior
- Terpasang ETT dengan tip setinggi +/- 5,25cm
diatas carina
- Terpasang CVC pada hemithoraks (S) dengan
tip setinggi paravertebrae CV T3 kesan pada
vena cava superior
CT scan kepala (04/02/2021):
- Perdarahan subarachnoid regio parietal (S)
- Perdarahan subdural interhemispheric posterior
- Focal brain atrophy regio frontal bilateral
- Pansinusitis
- Subgaleal hematom regio frontoparietal (D) dan parietooccipital (S)
ASSESMENT
1. Gagal napas dengan ventilasi mekanik (H3)
2. Subarachnoid haemorrhage regio parietal (S)
3. Subdural haemorrhage interhemispheric posterior
4. Susp. Contusio DD/ pneumonia (D)
5. Post pemasangan CVC (H-0)
6. Post chest tube (H-0)
Planning
- Ventilator Mekanik
- Lung protection
- Brain protection
- Monitoring Hemodinamik
- Antibiotik spektrum luas
- - Keb. Cairan : 3.500 cc/24 jam
-Keb. Kalori : 3.000 kkal/24 jam
 TERAPI & TINDAKAN
F: Peptisol 5x100 kkal
A: Fentanyl 50 mcg/jam/sp/iv
S: Midazolam 5mg/jam/sp/iv
T:-
H: Head up 30-45
U: Omeprazole 40mg/24jam/IV
Takar produksi urine/jam, Balance Cairan/8jam
G: Target GDS 120-180 mg/dl
S: O2 via ETT on ventilator
B: -
I: Aminofluid 500ml/24jam/IV
Ringer laktat 1000ml/24jam/IV
Nacl 0,9% 500ml/24jam/IV
D.
- Ceftriaxone 2gr/12jam/IV (H3)
- Mannitol 20% 200cc/8jam/IV
- Zink 20mg/24jam/NGT
- Bcomp 2tab/8jam/NGT
Perawatan hari ke 3 (05/02/21)
Subjektif : Terventilator
Objektif :
B1: O2 via ETT on ventilator mode SIMV PC RR 16x, P insp 12cmH2O P supp 10 cmH2O PEEP 8
cmH2O FiO2 80% -> VT 657ml, RR 22x, SpO2 96%, Pergerakan dada simetris, Rh -/- Wh-/-
 B2: TD 160/100 mmHg, MAP 120 mmHg , HR 111x/mnt reguler, kuat angkat,
 B3: GCS tersedasi, pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RC (+/+),Temp 37,2 C, BPS 3
 B4: Urin perkateter produksi 100 cc/jam warna kuning jernih, BC -2484 cc
 B5: Tympani, supel, datar, Peristaltik usus (+) 7 kali/menit,defekasi (-), NGT (+)
 B6: Edema pretibial (-), sianosis (-), fraktur (-)
Laboratorium
Lab 5/2/2021: WBC 14.600; Hb 13,9; PLT 112.000; GDS 108; Ur/Cr 57/1,04;
SGOT/SGPT 39/75; Prokalsitonin 2,79; Na/K/Cl 150/4,4/115

AGD: pH 7.46; pO2 68, pCO2 42; HCO3 30; BE 4,7; pF ratio 85,7
ASSESMENT
1. Gagal napas dengan ventilasi mekanik (H4)
2. Head injury + diffuse injury + contusio mesensephalon
3. Respiratory failur due to severe head injury
4. Pneumothoraks (S)
5. Pneumonia (D) DD/ lung contusio
6. Post pemasangan CVC (H-1)
7. Post chest tube (H-1)
PLANNING
- Ventilator Mekanik
- Lung protection
- Brain protection
- Monitoring Hemodinamik
- Antibiotik spektrum luas
- Kultur darah
- Keb. Cairan : 3.500 cc/24 jam
-Keb. Kalori : 3.000 kkal/24 jam
TERAPI DAN TINDAKAN
B: -
F: Peptisol 5x130 kkal
I: Aminofluid 1000ml/24jam/IV
A: Fentanyl 50 mcg/jam/sp/iv
Ringer laktat 1000ml/24jam/IV
S: Midazolam 5mg/jam/sp/iv
Nacl 0,9% 500ml/24jam/IV
T:-
D.
H: Head up 30-45
- Ceftriaxone 2gr/12jam/IV (H3)
U: Omeprazole 40mg/24jam/IV - Nimodipine 60mg/6jam/NGT
Takar produksi urine/jam, Balance Cairan/8jam - Zink 20mg/24jam/NGT
G: Target GDS 120-180 mg/dl - Bcomp 2tab/8jam/NGT
S: O2 via ETT on ventilator - Curcuma 40mg/8jam/NGT
Perawatan hari ke 4 (06/02/21)
Subjektif : Terventilator
Objektif :
B1: O2 via ETT on ventilator mode AC/PC RR 16x, P insp 14cmH2O PEEP 12cmH2O FiO2 70% -
> VT 657 ml, RR 16x, SpO2 95%, Pergerakan dada simetris, Rh -/- Wh-/-
 B2: TD 130/93 mmHg, MAP 105 mmHg , HR 90x/mnt reguler, kuat angkat,
 B3: GCS tersedasi, pupil bulat isokor 2,5 mm/2,5 mm, RC (+/+),Temp 36,8 C, BPS 3
 B4: Urin perkateter produksi 150 cc/jam warna kuning jernih, BC -2400cc
 B5: Tympani, supel, datar, Peristaltik usus (+) 6 kali/menit,defekasi (-), Residu NGT (-)
 B6: Edema pretibial (-), sianosis (-), fraktur (-)
ASSESMENT
1. Gagal napas dengan ventilasi mekanik (H5)
2. Head injury + diffuse injury + contusio mesensephalon
3. Respiratory failur due to severe head injury
4. Pneumothoraks (S)
5. Pneumonia (D) DD/ lung contusio
6. Post pemasangan CVC (H-2)
7. Post chest tube (H-2)
PLANNING
- Ventilator Mekanik
- Lung protection
- Brain protection
- Monitoring Hemodinamik
- Antibiotik spektrum luas
- Kultur darah
- Keb. Cairan : 3.500 cc/24 jam
-Keb. Kalori : 3.000 kkal/24 jam
TERAPI DAN TINDAKAN
F: Peptisol 5x130 kkal B: -
A: Fentanyl 50 mcg/jam/sp/iv I: Aminofluid 1000ml/24jam/IV
S: Midazolam 5mg/jam/sp/iv Ringer laktat 1000ml/24jam/IV
T:- Nacl 0,9% 500ml/24jam/IV
H: Head up 30-45 D.
U: Omeprazole 40mg/24jam/IV
- Meropenem 1gr/8jam/IV (H-0)
- Nimodipine 60mg/6jam/NGT
Takar produksi urine/jam, Balance Cairan/8jam
- Zink 20mg/24jam/NGT
G: Target GDS 120-180 mg/dl
- Bcomp 2tab/8jam/NGT
S: O2 via ETT on ventilator
- Curcuma 40mg/8jam/NGT
komplikasi PNEUMOTHORAKS PASCA PEMASANGAN
CVC
Indikasi pemasangan CVC
1. monitoring tekanan vena sentral (CVP)
2. Pemberian cairan untuk menangani hipovolemia dan syok
3. Nutrisi parenteral
4. Untuk mendapatkan akses vena bagi pasien yang akses perifernya sulit untuk
didapatkan
Komplikasi pemasangan CVC
1. Pneumothoraks
2. Malposisi kateter
3. Perforasi vena sentral
4. Trombosis vena
5. Trauma vaskuler
6. Hematothoraks
7. Lost guidewire (jarang terjadi, biasanya karena patah, kinking)
Faktor penyebab yang dapat meningkatkan kejadian
komplikasi...

1. Pemilihan tempat insersi

 Femoral : komplikasi trombolitik lebih besar
 Jugularis dan subklavia : puncture arteri, pneumothoraks, hematoma,
hematothoraks, aritmia
2. Posisi pasien saat insersi jarum dan penempatan kateter.
 Jugularis : vena jugularis interna mengalami perbesaran diameter ketika pasien
diposisikan Trendelenburg
3. Insersi jarum, guidewire, dan kateter
◦ Pemilihan ukuran dan tipe kateter
◦ Penggunaan teknik Seldinger vs teknik modified Seldinger
◦ Pembatasan jumlah insersi
TERIMA KASIH...