DEPARTEMEN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF

DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
Laporan Kasus 2
Juni 2021

PENANGANAN NYERI PASCABEDAH DENGAN BLOK BIDANG

TRANSVERSUS ABDOMINIS PADA PEMBEDAHAN
HISTEREKTOMI TOTAL

Oleh :
Lienardy Prawira
Pembimbing :
dr. Syafruddin Gaus, Ph.D, SpAn-KMN-KNA
DIBAWAKAN SEBAGAI SALAH SATU TUGAS PADA
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1
PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN-MAKASSAR
 Kanker ovarium
- Salah satu kanker ginekologi paling
umum
- Prognosis buruk
PENDAHU - Angka kematian tertinggi.1,2,3
LUAN -
Pengobatan utama: pembedahan
- Nyeri hebat pasca pembedahan surgical
staging yang mencakup tindakan
histerektomi.4
1. Momenimovahed Z, Tiznobaik A, Taheri S, Salehiniya H. Int J Womens Health. 2019; 11: 287–299.
2. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. CA Cancer J Clin. 2018; 68(6):394-424.
3. Coburn S, Bray F, Sherman M, Trabert B. Int J Cancer. 2017; 140(11):2451–2460.
4. Tubog TD, Harenberg JL, Nguyen JM, Kane TD. AANA Journal. 2018; 86(1): 41-55.
 Tatalaksana nyeri: analgesia
multimodal dan mengurangi
penggunaan opioid.1
Penggunaan blok bidang transversus
abdominis (BTA) mengurangi
penggunaan opioid pascabedah. 2,3

1. Tubog TD, Harenberg JL, Nguyen JM, Kane TD. AANA Journal. 2018; 86(1): 41-55.
2. Champaneria R, Shah L, Geoghegan J, Gupta JK, Daniels JP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 166(1):1-9.
3. Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12:CD007705.
 Nama • Ny. N

Usia • 54 tahun

Jenis kelamin • Perempuan

No. RM • 931310
IDENTITA Rumah Sakit • RSUP dr. Wahidin Sudirohusodo
S PASIEN
Tanggal MRS • 14 April 2021

Berat badan • 54 kg

Tinggi badan • 150 cm

BMI • 24 kg/m2
 • Benjolan pada perut dialami sejak 1
Keluhan utama bulan yang lalu, dirasakan makin
membesar, tidak disertai nyeri

ANAMNES Riwayat operasi

sebelumnya
IS (tanggal operasi)
• Tidak ada

Riwayat alergi
obat, lateks,
makanan (reaksi • Tidak ada
yang dialami)
 Apakah Anda atau keluarga Anda pernah memiliki masalah serius dengan hidung
berdarah, pencabutan gigi, pendarahan saat operasi?

• Tidak

RIWAYAT Apakah Anda pernah memiliki masalah dengan darah? leukemia, limpoma, pembekuan
PRAANES darah, anemia, penyakit sel sabit, transfusi darah

TESI • Tidak

PASIEN
Apakah Anda pernah memiliki masalah dengan hati? sirosis, hepatitis A, B, C, ikterus.
Ginjal: batu, gagal, dialisis. Sistem pencernaan: sering refluks, hernia hiatus, ulkus.
Tulang belakang, leher atau rahang: temporomandibular joint, rematik, herniasi.
Penyakit tiroid.

• Tidak
 Apakah Anda pernah memiliki): kejang, transient ischaemic attack, stroke, kelemahan
pada wajah, tungkai atau lengan, sulit berbicara. Nyeri pada kaki saat berjalan. Masalah
dengan pendengaran, penglihatan atau memori/ingatan.

• Tidak

RIWAYAT Apakah Anda pernah menjalani kemoterapi atau terapi radiasi? cantumkan
PRAANES tanggal____

TESI • Tidak

PASIEN
Wanita: apakah Anda sedang hamil? hari pertama haid terakhir:_

• Tidak
 Apakah Anda pernah memiliki masalah dengan anestesi atau operasi? mual atau muntah,
hipertermia maligna (keluarga atau anda sendiri), sulit bernapas, masalah dengan
pemasangan tube pernapasan.
• Tidak

RIWAYAT Apakah Anda memiliki gigi retak atau gigi goyang, gigi palsu, gigi kawat, atau masalah
membuka mulut.

PRAANES • Tidak

TESI
PASIEN
Bisakah Anda naik satu tangga tanpa berhenti?

• Ya

Apakah Anda memakai obat steroid (prednison atau cortisone) pada satu tahun terakhir?

• Tidak
 Apakah Anda pernah merokok? tanggal berhenti______ indikasi_________
bungkus /hari selama____tahun
• Tidak

RIWAYAT
Apakah Anda masih merokok? indikasi________bungkus/hari

PRAANES
• Tidak

TESI Apakah Anda minum minuman keras? berapa banyak per hari?____

PASIEN • Tidak

Apakah Anda pengguna atau pernah menggunakan obat-obat terlarang?

• Tidak
 Apakah Anda memiliki masalah berikut dengan jantung Anda? gagal jantung, murmur,
ritme tidak teratur, nyeri dada atau tekanan, EKG tidak normal, palpitasi, serangan jantung.
• Tidak

RIWAYAT
Apakah Anda memiliki tekanan darah tinggi?

PRAANES
• Tidak

TESI Apakah Anda memiliki penyakit gula darah?

PASIEN • Tidak

Apakah Anda memilki masalah berikut dengan paru atau dada Anda? sesak napas,
bronkitis, foto x-ray tidak normal, empisema, asma, TB paru, penyakit paru obstruktif
kronis.
• Tidak
 Apakah Anda memiliki pembatasan aktivitas dalam kehidupan sehari-hari?

• Tidak

Apakah Anda ngorok?

RIWAYAT • Tidak

PRAANES Apakah Anda memiliki masalah bernapas saat tidur?

TESI • Tidak

PASIEN Tuliskan daftar penyakit yang belum terdaftar diatas:

• Tidak ada

Apakah Anda memiliki tambahan komentar atau pertanyaan kepada ahli anestesi?

• Tidak
 MOANS SARI LEMON

• Mask seal: tidak ada • Buka mulut: 4.5 cm (≥ 4 • Look eksternal: trauma
kelainan cm, skor: 0) fasial: tidak ada, gigi
• Obesitas: BMI 24 kg/m2 • TMD: 7 cm (> 6.5 cm, seri besar: tidak,
• Usia > 55 tahun: tidak skor: 0) berkumis/jenggot: tidak,
• Gigi ompong: tidak ada • Mallampati: 2 lidah besar: tidak,
(Mallampati 1 atau 2, perdarahan: tidak ada,
• Stiff lung: tidak ada
skor: 0) dagu kecil: tidak
• Pergerakan leher: > 90° • Evaluate 3, 3, 2:

PEMERIKS (> 90°, skor: 0)

• Ability to proanath: ya
• Jarak interincisor: 3
jari

AAN FISIK (ya, sjor: 0)

• Berat badan: 54 kg (<
90 kg, skor: 0)
• Jarak mentohyoid: 3
jari
• Jarak thyrohyoid: 2
• Riwayat kesulitan jari
intubasi sebelumnya: • Mallampati: 2
tidak ada (tidak ada, • Obstruksi: tidak ada
skor: 0) • Neck mobility: d.b.n.
• Total skor: 0 dan t.a.k
• Patologi leher:
• Imobilisasi: tidak ada
• Pembedahan: tidak
ada
 B1 (Sistem Respirasi)
• dada simetris, torakoabdominal, RR: 20 kali/menit, vesikuler kanan = kiri, rh -/-,
wh -/-, SpO2 99 % dengan udara ruangan
B2 (Sistem Kardiovaskular)
• d.b.n dan t.a.k

B3 (Sistem Saraf)
PEMERIKS • GCS: 15 (E4M6V5), pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm, refleks cahaya ada,
suhu 36.9°C, VAS diam: 0/10, VAS gerak: 0/10

AAN FISIK B4 (Sistem Urinarius)

• Urin spontan, belum terpasang kateter, produksi sulit dinilai

B5 (Sistem Digestif)
• Cembung, teraba massa setinggi 3 jari di atas umbilikus, keras, mobile, nyeri tekan
tidak ada, peristaltik kesan normal
B6 (Sistem musculocutaneous)
• edema -/-, fraktur -/-
 • Inspeksi: infeksi pada daerah
insersi (-), lordosis (+), skoliosis
(-), kifosis (-), gibbus (-)
PEMERIKS Pemeriksaan • Palpasi: interspace vertebrae
teraba kesan tidak menyempit,
Tulang
AAN FISIK Belakang fusi vertebrae (-), krepitasi (-)
 DARAH RUTIN:
Hb • 12.1 g/dL (N: 12-14 g/dL)

PEMERIKS Hct • 38.3% (N: 35-43%)

AAN
PENUNJAN WBC • 11,800/mm3 (N: 5-10.03/mm3)

G: RBC • 4.5x106/mm3 (N: 4-6.106/mm3)

LABORATO
RIUM PLT • 371.000/mm3 (N: 1,5-4.105/mm3)

Neutrofil • 5.800/mm3 (60,6%)(N: 52% - 75%)

Limfosit • 2.910/mm3 (30,4%)(N: 20% - 40%)

 FAAL KOAGULASI:

PT • 11,8 detik (N: 10-14 detik)

PEMERIKS
AAN APTT • 25,3 detik (N: 26-37 detik)

PENUNJAN
G: INR • 1,15 (N: < 1,5)

LABORATO
RIUM Waktu • 4’00” (N: 1 – 7 menit)
perdarahan
Waktu • 7’00” (N: 4 – 10 menit)
pembekuan
 KIMIA DARAH:
SGOT • 20 IU (N: < 35 IU)

PEMERIKS SGPT • 17 IU (N: < 45 IU)

AAN Albumin • 4,0 g/dL (N: 3,5 – 5,0 g/dL)

PENUNJAN Ureum • 22 mg/dL (N: 10-50 mg/dL)

G:
Kreatinin • 0,54 mg/dL (N: < 1,1 mg/dL)
LABORATO
RIUM GDS • 101 mg/dL (N: 80-180 mg/dL)

Natrium • 141 mmol/L (N: 136-145 mmol/L)

Kalium • 4.2 mmol/L (N: 3.5-5.1 mmol/L)

Klorida • 106 mmol/L (N: 97-111 mmol/L)

 Foto Thoraks AP (14 April 2021)

PEMERIKS
AAN • Kesan: kardiomegali disertai aterosklerosis aorta,
tidak ada tanda – tanda metastasis, pulmo dalam
PENUNJA batas normal.

NG: CT-scan Abdomen (5 April 2021)

RADIOLO
GI • Kesan: Massa kistik ovarium bilateral berbatas
tegas, tepi iregular non kalsifikasi ukuran (D) 8 x
11 x 14 cm, (S) 10 x 10 x 14 cm, asites minimal,
hepatomegali dengan multiple lesi noduler pada
kedua lobus sugestif metastasis.
PEMERIKS
AAN
Elektrokardiogra Swab PCR
TAMBAH m (EKG) Nasofaring
AN: d.b.n dan t.a.k Negatif (7 April 2021)
 Tida
Kriteria Ya Keterangan
k
Demam   √ 0 = tidak ada
Batuk / pilek /nyeri tenggorokan   √ 1 = ada salah satu
Diare / mual-muntah/ nyeri perut   √ 2 = ada ≥ 2
Riwayat (14 hari Anosmia / dysgeusia   √ 3 = jika kontak (+)
terakhir) Myalgia/ artalgia   √  
Perjalanan keluar negri   √  
Kontak erat dengan kasus konfirmasi / PDP   √  
    Skor  0
Demam (S ≥ 37,8C)   √ 0 = tidak ada
Batuk / pilek /nyeri tenggorokan   √ 1 = ada salah satu
Sesak napas (dewasa RR ≥ 30x/menit)   √ 2 = ada ≥ 2
Diare / mual-muntah/ nyeri perut   √ 3 = jika sesak/ronki/desaturasi (+)
Gejala Klinis Anosmia / dysgeusia   √  
Myalgia/ artalgia   √  
Ronki wheezing   √  
Desaturasi (SpO2 ≤ 95% tanpa suplementasi oksigen)   √  
    Skor  0
Leukopenia (< 5000/mm3) atau leukositosis (> 10.000/mm3)   √ 0 = tidak ada
1 = ada salah satu
Limfositopenia (limfosit absolute < 1500/mm3)   √
2 = ada ≥ 2
Laboratorium Neutrofil - limfosit ratio meningkat (NLR ≥ 5,8)   √
3 = ada ≥ 3
Trombositopenia tanpa penyebab yang jelas   √
Peningkatan Ur/Cr atau SGOT/SGPT tanpa penyebab yang jelas   √
    Skor  1
0 = tidak ada
Radiologi Rontgen thorax: konsolidasi/infiltrat multifocal, unilateral/bilateral   √
3 = ada
    Skor  0
Total skor: 1 (risiko rendah CoViD-
 • Neoplasma ovarian kistik bilateral ukuran (D) 8
Diagnosa : x 11 x 14 cm (S) 10 x 10 x 12 cm

• Histerektomi total + salfingoovorektomi

Rencana Tindakan : bilateral
 • Pasien termasuk kategori ASA PS kelas 2
(leukositosis)tanpa prediksi kesulitan ventilasi,
tanpa prediksi kesulitan laringoskopi langsung
Kesimpulan : dan intubasi (anestesi umum) dan tanpa
kelainan anatomi tulang belakang &
kontraindikasi regional anestesi, dengan risiko
rendah CoVid-19

Rencana Anestesi : • Subarachnoid Blok + sedasi

 1. Premedikasi: Alprazolam 0,5 mg tab, omeprazole 20 mg
caps jam 22:00 WITA (sebelum tidur malam).

2. Terpasang IV catheter 18 G dengan IV line transfusi set di punggung

tangan kiri, dengan maintenance cairan Ringer Lactate 2000 mL/24 jam, 83
mL/jam, 27 tetes/menit saat mulai puasa.
INSTRUKS
I 3. Disiapkan darah 2 kantong PRC di bank darah (MABL
667 mL).

PRA-
ANESTESI 4. Puasa 6 jam prabedah mulai jam 03:00 WITA.

5. Masih boleh minum air gula/sirup/jus bening 25-50 g

glukosa dalam air100-200 mL, 2 jam sebelum operasi jam
07:00 WITA.
 6. Injeksi antibiotik profilaksis Ceftriaxone 2 g /IV
diencerkan menjadi 10 mL, bolus pelan selama 3-5
menit jam 08:00 WITA (skin test dulu).

7. Injeksi Dexamethason 10 mg/IV diencerkan

menjadi 5 mL, bolus pelan selama 3-5 menit jam
08:00 WITA.

INSTRUKS 8. Injeksi Ondansetron 4 mg/IV diencerkan menjadi 5

I
mL, bolus pelan selama 3-5 menit jam 08:30 WITA.

PRA- 9. Injeksi Omeprazole 40 mg/IV diencerkan menjadi

10 mL, bolus pelan selama 3-5 menit jam 08:30

ANESTESI
WITA.

10. Injeksi Ketorolac 30 mg/IV diencerkan menjadi 5

mL, bolus pelan selama 3-5 menit jam 08:30 WITA.

11. Dorong pasien ke OK jam 08:35 WITA.

 KU • Baik, gizi cukup, sadar

• RR: 18 x/menit, torakoabdominal, SpO2: 100%

B1 dengan udara ruangan
PRA-
ANESTESI B2
• TD: 122/80 mmHg, HR: 88 x/mnt, MAP: 94
mmHg

DI RUANG • GCS: 15 (E4M6V5), S: 36,70C, VAS diam: 0/10,

OPERASI B3 VAS gerak: 0/10

(16 APRIL • Urin spontan belum terpasang kateter, produksi

2021, JAM B4 sulit dinilai.

09.00 WITA) • Cembung, teraba massa setinggi 3 jari diatas

B5 umbilikus, keras, mobile, nyeri tekan tidak ada,
peristaltik kesan normal

B6 • Edema -/-, fraktur -/-

 Pasien masuk diposisikan supine, terpasang IV
catheter 18 G dengan IV line set transfusi di
punggung tangan kiri, terpasang monitor
PROSEDU standar (EKG, tekanan darah, MAP, HR, RR,
suhu, SpO2
R
ANESTESI
DENGAN
SAB Diberikan loading cairan Gelofusin 250 ml
 Dilakukan desinfeksi
Dilakukan dengan Braunoderm,
Pasien diposisikan
identifikasi dibiarkan hingga 5
left lateral
interspace vertebra menit lalu
decubitus (LLD) dibersihkan dengan
L3-L4
alkohol 70%.

Dilakukan insersi
Dilakukan injeksi Dilakukan skin
Spinocan 25 G
Bupivacain
dengan teknik wheal dengan

PROSEDU
hiperbarik 0,5% 5 mg
+ morfin 100 mcg +
paramedian, LCS (+) lidocaine 2% 40
mengalir jernih, darah mg
clonidine 45 mcg
(-), barbotage (+)

R
SAB
Dilakukan Dilakukan
pemeriksaan pemeriksaan
Pasien diposisikan ketinggian blok ketinggian blok
supine otonom dengan cold sensoris dengan pin
test setinggi vertebra prick test setinggi
Th 6 vertebra Th 8

Dilakukan
pemeriksaan blok
motorik: skor
bromage 3/3
Rumatan anestesi: O2 100% 3 liter/menit via
nasal kanul, midazolam 3 mg/IV bolus
pelan
Pembedahan selesai, napas spontan adekuat,
hemodinakim stabil, sadar baik

Pasien dipindahkan PACU

A B

(A) Prosedur Anestesi SAB (B) Operasi histerektomi total +

salphingoovorektomi bilateral
Lama Operasi
• 1 jam 30 menit

Cairan yang keluar

• Darah: 400 mL (MABL 667 mL)
• Urin:
• Urin jam pertama: 100 mL
• Urin jam kedua: 100 mL
Cairan yang masuk
• Cairan maintenance: Ringer lactate 245 mL
• Koreksi perdarahan: Ringer Lactate 1.200 mL
• Koreksi urin: Ringer Lactate 65 mL
• Total cairan: 1.510 mL
STATUS ANESTESI
 • RR: 20 x/menit, torakoabdominal, SpO2:
B1 100%

• TD: 118/75 mmHg, HR: 98 x/mnt, MAP:

B2 89 mmHg

PACU
16 APRIL
• GCS: 15 (E4M6V5), S: 36,70C, VAS
B3 diam: 0/10, VAS gerak: 0/10

2021 JAM • Terpasang kateter

11:40 B4
WITA • Perut datar, supel, peristaltik (+), kesan
B5 normal

• Edema -/-, fraktur -/-

B6
PROSEDU Pasien diposisikan supine, terpasang IV
catheter 18 G dengan IV line set transfusi di
R punggung tangan kiri, terpasang monitor
standar (EKG, tekanan darah, MAP, HR, RR,
BLOK BTA suhu, SpO2).
 1. Dilakukan identifikasi bidang transversus abdominis pada linea
midaxillary kanan di pertengahan dari batas bawah costa dan krista
iliaka.

2. Dilakukan desinfeksi dengan Braunoderm, dibiarkan hingga

5 menit lalu dibersihkan dengan alkohol 70%.

PROSEDU 3. Dilakukan penempatan probe ultrasound (USG) pada

R
daerah identifikasi dengan posisi horizontal pada bidang
transversus abdominis sesuai prosedur aseptik.

BLOK BTA 4. Dilakukan identifikasi otot oblikus eksternal, otot

oblikus internal, dan otot transversus abdominus pada

(D) monitor USG.

5. Dilakukan insersi jarum blok ukuran 22 G ke arah bidang

antara otot oblikus interna dan otot transversus abdominus

6. Dilakukan aspirasi percobaan, darah (-), injeksi bupivacaine

0,25% isobarik sebanyak 15 mL.
 1. Dilakukan identifikasi bidang transversus abdominis pada linea
midaxillary kiri di pertengahan dari batas bawah costa dan krista
iliaka.

2. Dilakukan desinfeksi dengan Braunoderm, dibiarkan hingga

5 menit lalu dibersihkan dengan alkohol 70%.

PROSEDU 3. Dilakukan penempatan probe ultrasound (USG) pada

R
daerah identifikasi dengan posisi horizontal pada bidang
transversus abdominis sesuai prosedur aseptik.

BLOK BTA 4. Dilakukan identifikasi otot oblikus eksternal, otot

oblikus internal, dan otot transversus abdominus pada

(S) monitor USG.

6. Dilakukan insersi jarum blok ukuran 22 G ke arah bidang

antara otot oblikus interna dan otot transversus abdominus.

7. Dilakukan aspirasi percobaan, darah (-), injeksi bupivacaine

0,25% isobarik sebanyak 15 mL.
A B
EO
IO
TA

(A) Identifikasi otot abdomen (B) Insersi jarum blok

A B

(A) Injeksi anestesi lokal (B) Bidang transversus abdominis terisi anestesi
lokal
 O2 100% 3 liter/menit via nasal kanul

Ukur dan awasi tanda-tanda vital setiap jam

selama 24 jam
INSTRUKS
I Infus Ringer Lactat 1000 mL : D5% 1000

PASCABE mL/24 jam, 27 tetes/menit

DAH Posisi kepala: head up 15-30°

Takar produksi urin per jam

 Cabut kateter urin 2 jam pascabedah

Balans cairan/8 jam

INSTRUKS
I Boleh kunyah permen karet
PASCABE
DAH Satu jam pascabedah boleh makan dan
minum bebas jika tidak ada mual dan
muntah, jika peristaltik usus ada dan normal

Minum air putih minimal 2 liter/hari selama

3 hari
 Tirah baring selama 6 jam pascabedah. Jika
kaki sudah dapat digerakkan, boleh miring
kanan miring kiri

Tatalaksana nyeri pascabedah:

INSTRUKS Metamizole 1 g/8 jam/IV selama 3 x 24
jam + Gabapentin 100 mg/12 jam/oral
I selama 3 x 24 jam

PASCABE
DAH Periksa kadar Hb 2 jam pascabedah, Jika
Hb < 7 gr/dL, transfusi PRC 250 mL

Instruksi dan terapi lainnya sesuai instruksi

TS Dr. Obsgin
 • RR: 18 x/menit, torakoabdominal, SpO2:
B1 100%

• TD: 124/82 mmHg, HR: 88 x/mnt, MAP:

B2 96 mmHg

PACU B3
• GCS: 15 (E4M6V5), S: 36,70C, VAS
diam: 0/10, VAS gerak: 1/10

16 APRIL
2021 JAM
• Terpasang kateter
B4
12:40 B5
• Perut datar, supel, peristaltik (+), kesan

WITA normal

• Edema -/-, fraktur -/-

B6
• RSS 2, RASS 0, Bromage score 0,
Scoring Aldrete score 9/10 (Boleh pindah ke
ruangan rawat)
 TANDA – TANDA VITAL
 
PASCABEDAH 2 jam 4 jam 6 jam 12 jam 24 jam 36 jam 48 jam 60 jam 72 jam
Tekanan 120/80 120/80 120/70 120/80 130/90 110/70 120/80 120/70 110/70
Darah mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg mmHg

Nadi 90x/menit 90x/menit 88x/menit 80x/menit 84x/menit 82x/menit 80x/menit 84x/menit 80x/menit

Laju napas 18x/menit 18x/menit 20x/menit 16x/menit 20x/menit 18x/menit 20x/menit 20x/menit 18x/menit

Suhu 36,8 ˚C 36,8 ˚C 36,5˚C 36,7 ˚C 37 ˚C 36,6˚C 36,8˚C 36,5˚C 36,5˚C

Skala Nyeri
Diam (NRS) 0/10 0/10 1/10 1/10 1/10 2/10 2/10 1/10 1/10
Skala Nyeri
Gerak (NRS) 1/10 1/10 1/10 3/10 3/10 3/10 3/10 2/10 2/10

TIDAK DIDAPATKAN ADANYA RESCUE ANALGESIA PASCABEDAH

 Nyeri Pascabedah Pada
Histerektomi Total
• Rata-rata 6/10 pada numeric rating scale (NRS). 1,2

• Berdampak buruk terhadap penyembuhan dan memperpanjang

masa rawat di RS.2
• Modalitas saat ini: opioid sistemik dengan PCA, anestesi lokal
infiltrasi subkutan, dan analgesia epidural.
DISKUSI • PCA intravena efektif → efek samping opioid umum terjadi.2,3,4
• Pada pembedahan regio abdomen blok BTA terbukti menurunkan
konsumsi morfin dan skor nyeri pascabedah.3,4,5

1. Gerbershagen HJ, Aduckathil S, Van Wijck AJM, Peelen LM, Kalkman CH, Meissner W. Anesthesiology. 2013;
118(4):934–944.
2. Bacal V , Rana U,  Mc Isaac DI, Chen I. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Jan; 26(1):40-52.
3. Champaneria R, Shah L, Geoghegan J, Gupta JK, Daniels JP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 166(1):1-9.
4. Charlton S, Cyna AM, Middleton P, Griffiths JD. Cochrane Database Syst Rev. 2010; 12:cd007705.
5. Baeriswyl M, Kirkham KR, Kern C, Albrecht. Anesth Analg. 2015; 121(6):1640–1654.
 BLOK BIDANG TRANSVERSUS
ABDOMINIS (BTA)
• Efektifitasnya masih kontroversial.1,2
• Penyebab: variasi anatomi, variasi segmental saraf dinding anterior

DISKUSI • abdomen.2
Hanya efektif untuk nyeri somatik, nyeri visceral → tidak efektif.1,2

1. Zhou H, Ma X, Pan J, Shuai H, Shanshan L, Luo X, Ruiman L. Journal Of Pain Research. 2018; 11 2477–2489.
2. Dai C, Zhang K, Huang J. Cureus. 2018; 10(8): E3131.
 HASIL PENELITIAN
MENGENAI BLOK BTA
• Efikasi analgesia blok BTA dengan panduan USG pada operasi
histerektomi per laparatomi, per laparaskopi dan section caesarea →
penggunaan morfin 6 dan 24 jam pascabedah berkurang (Baeriswyl, dkk
DISKUSI 2015).1
• Dampak klinisnya dipertanyakan dan efek analgetik minimal.1

1. Baeriswyl M, Kirkham KR, Kern C, Albrecht. Anesth Analg. 2015; 121(6):1640–1654.

 HASIL PENELITIAN DAN META
ANALISIS MENGENAI BLOK BTA
• Pada histerektomi total per laparatomi:1,2,3,4
 Skor nyeri lebih rendah pada 2, 4, 6 dan 24 jam pascabedah
 Konsumsi morfin lebih rendah
DISKUSI  Waktu rescue analgesia pertama kali pascabedah lebih lama

1. Champaneria R, Shah L, Geoghegan J, Gupta JK, Daniels JP. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 166(1):1-9.
2. Zhou H, Ma X, Pan J, Shuai H, Shanshan L, Luo X, Ruiman L. Journal Of Pain Research. 2018; 11 2477–2489.
3. Bacal V , Rana U,  Mc Isaac DI, Chen I. J Minim Invasive Gynecol. 2019 Jan; 26(1):40-52.
4. Carney J, Mcdonnell JG, Ochana A, Bhinder R, Laffey JG. Anesth Analg. 2008; 107:2056-60.
 KATETER BLOK BTA
• Alasan penggunaan → durasi BTA dosis tunggal dibatasi
farmakokinetik anestesi lokal yang digunakan1

DISKUSI • Kontinyu atau intermittent1

1. Bjerregaard N, Nikolajsen L, Bendtsen T.F, Rasmussen B.S. Hindawi. 2012; 1-5

 KATETER BLOK BTA KONTINYU
VS INTERMITTENT
• Analgesia:1
• Sama-sama efektif
• Tidak ada perbedaan yang bermakna
DISKUSI

1. Kadam V.R, Van Wijk R.M, Moran J.L, Ganesh S, Kumar A, Sethi R, Williams P. Journal of Pain Research. 2017; 10
1705–1712
 REKOMENDASI PROCEDURE
SPESIFIC POSTOPERATIVE PAIN
MANAGEMENT (PROSPECT) 1
• Intervensi Prapembedahan:
 Spinal anestesi dengan lokal anestesi + opioid kuat dosis tunggal untuk anestesia dan
analgesia pascabedah

DISKUSI  Intervensi kognitif

1. The European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. ESRA. 2006 [Dikutip pada 3 September 2021]. Diakses
dari: https://archive.postoppain.org/sections/?root_id=27323&section=4
 REKOMENDASI PROCEDURE
SPESIFIC POSTOPERATIVE PAIN
MANAGEMENT (PROSPECT) 1
• Intervensi Intraoperatif:
 Anestesi umum, atau spinal anestesi dosis tunggal dengan atau tanpa sedasi pada pasien
dengan risiko ringan,
 Epidural anestesi dengan sedasi atau kombinasi spinal epidural anestesi pada pasien

DISKUSI dengan risiko tinggi,

 Pemberian opioid kuat disesuaikan dengan onset kerjanya diberikan sebelum sedasi,
 Lokal anestesi infiltrasi pada luka pembedahan sebelum dijahit tutup,
 Laparaskopik vaginal histerektomi atau vaginal histerektomi lebih dianjurkan
dibandingkan histerektomi per laparatomi jika memungkinkan,
 Insisi Pfannesttiel,
 Insisi menggunakan diatermi,
 Menjaga suhu pada pasien dengan risiko tinggi,
 Musik intraoperatif
1. The European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. ESRA. 2006 [Dikutip pada 3 September 2021]. Diakses
dari: https://archive.postoppain.org/sections/?root_id=27323&section=4
 REKOMENDASI PROCEDURE
SPESIFIC POSTOPERATIVE PAIN
MANAGEMENT (PROSPECT) 1
• Intervensi Pascabedah:
 COX-2 selektif inhibitor atau Obat Anti Inflamasi Non Steroid (OAINS)
konvensional dikombinasikan dengan opioid kuat untuk nyeri berat (NRS 7-10) atau
DISKUSI kombinasi dengan opioid lemah untuk nyeri sedang (NRS 4-6) atau nyeri ringan
(NRS1-3),
 Opioid kuat intravena menggunakan PCA atau secara kontinyu (dititrasi sesuai
dengan intensitas nyeri)
 Paracetamol untuk nyeri sedang atau nyeri ringan dikombinasikan dengan COX-2
inhibitor atau OAINS konvensional
 Anestesi epidural pada pasien dengan risiko tinggi

1. The European Society of Regional Anesthesia and Pain Therapy. ESRA. 2006 [Dikutip pada 3 September 2021]. Diakses
dari: https://archive.postoppain.org/sections/?root_id=27323&section=4
TATALAK
SANA
NYERI Tatalaksana nyeri pascabedah kasus ini sesuai rekomendasi ERAS dan PROSPECT

PADA
KASUS
 Tatalaksana pada pasien ini:

TATALAK
SANA Anestesi SAB dengan agen anestesi lokal bupivacaine 0,5%

NYERI
hiperbarik + morfin + clonidine

PADA
KASUS Blok bidang transversus abdominis bilateral pascabedah

Metamizole 1 g/8 jam/IV dan gabapentin 100 mg/12 jam/oral

selama 3x24 jam
 MENGAPA METAMIZOLE?
TATALAK • Salah satu OAINS pilihan untuk menangani nyeri visceral1
SANA • Mekanisme kerja:1
NYERI • Penghambatan cyclooxygenase-3 (COX-3),
• Aktivasi sistem opioidergik

PADA • Aktivasi sistem kanabinoid

KASUS

1. Nikolova I, Petkova V, Tencheva J, Benbasat N, Voinikov J, Danchev N. Biotechnol & Biotechnol Eq. 2013; 27(2), 3605-
3619.
 MENGAPA GABAPENTIN?
TATALAK • Menurunkan hipersensitivitas visceral, efek antinosiseptif atau
SANA antihiperalgesia1,2

NYERI • Mekanisme kerja:2,3

• Modulasi peningkatan sintesis gamma-aminobutyric acid (GABA)

PADA • Menghambat pelepasan aspartat dan glutamat endogen → inaktivasi reseptor N-

Methyl-D-aspartate (NMDA)

KASUS • Menghambat pelepasan substansi P

1. Davis M.P. Hindawi. 2012; 1-18

2. Meymandi M.S, Sepehri G. European Journal of Anaesthesiology. 2007; 25: 129–134.
3. Partridge B.J, Chaplan S.R, Sakamoto E, Yaksh T.L. Anesthesiology. 1998; 88: 196–205.
MONITO
RING
Monitoring pascabedah dilakukan pada jam ke 2, 4, 6, 12, 24, 36, 48, 60,
72 jam pascabedah dengan pengukuran tanda-tanda vital dan ada tidaknya
rescue analgesia oleh tim acute pain service (APS)
NYERI
 Skala nyeri kondisi diam paling tinggi 1/10
mulai dirasakan jam ke 6 dan bertahan hingga
24 jam pascabedah.
HASIL
PENGAMA Skala nyeri kondisi bergerak paling tinggi 3/10
TAN 24 mulai dirasakan jam ke 12 dan bertahan hingga
24 jam pascabedah.
JAM
PASCABE
DAH Pada pasien tidak ada rescue analgetik selama
24 jam pascabedah.
 Skala nyeri kondisi diam tetap 2/10 bertahan
hingga 48 jam pascabedah dan makin menurun

HASIL pada hari ketiga pascabedah.

PENGAMA
TAN
24-72 JAM
PASCABE Skala nyeri kondisi bergerak tetap 3/10
bertahan hingga 48 jam pascabedah dan makin
DAH menurun pada hari ketiga pascabedah.