*RTI Timur Bed 10*

*I Wayan Agus Sumartika/L/37th/ 22040037/ BPJS/ dr. ADI*

*S*
Kontak inadekuat

*O*
St Present
GCS: E1VxM1
TD : 136/93 mmHg
N : 106 x/mnt
RR : 18 x/mnt on PC BIPAP FiO2 35% PEEP 10.0
Tax : 38.1C
SpO2: 99% on ventilator
BB 75kg

*St. General*
Kepala: Regio FrontoTemporal D tampak luka operasi terawat, rembesan (-), terpasang
subdural drain, produksi (+) 50 cc, terpasang subgaleal drain, produksi sebatas selang
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Tho : ~ Status Lokalis
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Genital: terpasang DK, produksi 2700 cc/ 24 jam ~ 1.5 cc/kgbb/jam

*Status Lokalis Reg. Coli-Thorax*

I : Tampak edema Coli-Hemithorak bilateral, gerak dada simetris
A; Ves +/+, Rho -/-, Whe -/-
P : Krepitasi (+) Reg Colli – Hemithorax Bilateral
P; Sonor +/+

*St. Neurologis*
GCS E1VtM4 (DPO)
Pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RP +/+
Meningeal sign (-)
Motorik:
Tenaga: kesan lateralisasi (-)
Tonus: N/N // N/N
Trofi: N/N // N/N
R. Fisiologis: +2/+2 // +2/+2
R. Patologis -/- // -/-

*Lab AGD 6/12/2022*

*pH 7.56*
_pCO2 33_
*pO2 180*
*BEecf 7.3*
*HCO3- 29.50*
SO2c 100
TCO2 38

*Elektrolit 5/12/2022*
*Na 131*
K 3.70

*RO Thorax Citobed 6/12/22*

Kesan:
Dibandingkan dengan foto tanggal 02/12/2022:
- Cor dan pulmo tak tampak kelainan
- Emfisema subkutis regio supraclavicula kanan kiri

*A*
*Emfisema Subcutis ec. Susp Hiperventilasi dd Malfungsi CVC*
CKS (GCS E3V4M5)
tICH Burstlobe Reg. Temporal D (Vol. 28 cc, MLS 0 mm)
SDH Akut Reg. FrontoTemporal D (Thickness 3.8 mm)
FBC Fossa Media S Without Cranial Nerve Palsy
Fr. Linear Os Temporal D
Fraktur komplit Os clavicula S 1/3 lateral
Post Craniotomy Evakuasi SDH + ICH H2 (04/12/22)
Pneumonia Covid-19 DD/ CAP
Post Terkonfirmasi Covid-19 Derajat Berat (swab terakhir negative)

*P*
turunkan PEEP ke 6/7
Tunda tindakan
Observasi, jika ada pneumothorax, pasang chestube no 32fr

*TS Bedah Saraf*

- Head up 30 drajat
- Mannitol 100 cc/ 8 jam IV, tapp off (H3)
- Fenitoin 100 mg/8 jam IV (H3)
- Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam IV (H3)
- Omeprazole 40 mg/ 24 jam IV
- Analgetik sesuai TS Anestesi
- Rawat luka berkala
- Aff Drain subgaleal
- Usul :

*TS Anestesi*
F : IVFD RF 1000 ml/24 jam; Pulmosol 6x300 ml, ekstra putih telur 6x1
A : Paracetamol 1000mg tiap 8 jam IV
(4/5) Meropenem 2 gr tiap 8 jam IV
Planning :
Closed Monitoring
Terminal terapi

Mohon advice nya dokter.

Matur suksma🙏

*RPS*
Pasien mengalami bengkak pada leher sampai dada kanan kiri sejak tadi pagi. Riwayat
bengkak sebelumnya disangkal. Pasien sebelumnya direncakan akan dilakukan trakeostomi
karena prolong intubasi, namun saat evaluasi pagi ini ditemukan adanya edema pada regio
coli.
*Preop*
*Flamboyan 101.2*
*Kifiyatie / P / 67th / 22046694 / dr.KYS*

*S*
Pasien sadar baik. Nyeri pada kaki (-), demam (-), mual (-), muntah (-)

*O*
St Present
GCS: E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36.1C
SpO2: 98%
BB 66kg
TB 166 cm

*St. General*
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Tho : cor: S1S1 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo: vesicular, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas: status lokalis ~

*Status Lokalis Pedis Dekstra*

*Lab 6/12/22*
WBC 9.6/ *HB 8.3* / PLT 297/ PPT 10.3/ APTT 27.1 / INR 0.9/ BUM 14.7/ SC 0.82

*Ro Thorax AP 20/9/22*

Kesan:
Aortosclerosis
Pulmo tak tampak kelainan
Spondylosis thoracalis

*Ro pedis dekstra et sinistra AP/Oblique 21/9/22*

Kesan:
Soft tissue swelling regio pedis dextra
Saat ini tak tampak tanda-tanda osteomyelitis pada tulang regio pedis bilateral yang tervisualisasi

*A*
DMDF susp. PAD

*P*
Pro Arteriografi

*TS Anestesi*
Mohon advice nya dokter.

Matur suksma🙏
*Preop*
*Angsoka 106.2*
* I Made sundra / L / 51thn / 22047504 / dr.KYS*

*S*
Pasien sadar baik. Nyeri pada kaki kanan (+). Demam (-)

*O*
St Present
GCS: E4V5M6
TD : 110/70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36.1C
SpO2: 98%
BB 65kg
TB 170 cm

*St. General*
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Tho : cor: S1S1 tunggal regular, murmur (-)
Pulmo: vesicular, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas: status lokalis ~

*Status Lokalis Pedis Dekstra*

tampak nekrotik pada digit IV pedis dextra, post amputatum digiti V pedis dextra

*Lab 2/12/22*
WBC 8.27/ HB 13.3/ PLT 326/ PPT 10.2/ INR 0.89/ APTT 24.3/ BUN 9.9/ SC 0.81

*A*
- Total oklusi arteri femoralis superfisialis D
- Susp Stenosis arteri tibialis anterior S
-Post arteriografi (12/10/22)

*P*
Pro PTA Ballooning

Mohon advice nya dokter.

Matur suksma🙏
*Preop*
*Flamboyan 305/2*
*Made Dewi Fatmawati / P / 28th / 22039504/dr. ADI*

*S*
Sesak (-), demam (-), batuk (-)

*O*
St Present
GCS: E4V5M6
TD : 120/70 mmHg
N : 86 x/mnt
RR : 18 x/mnt
Tax : 36.1C
SpO2: 98%
BB 60kg
TB 160 cm

*St. General*
Mata: anemis -/-, ikterik -/-
Tho : cor: S1S1 tunggal regular, murmur (+)
Pulmo: vesicular, ronki -/-, wheezing -/-
Abdomen: distensi (-), BU (+) N
Ekstremitas: hangat

*Lab 25/11/22*
WBC 9.03/ HB11/ HCT 33.8/ PLT 287
PPT 10.9/ APTT 31.2/ INR 0.95
SGOT 14.7/ SGPT 8.6
BSA 79/ BUN 10.4/ SC 0.71
K 4.08/ Na 140/ Cl 104.9

*Ro Thorax PA (22/11/22)*

Kesan:
- Cardiomegaly dengan konfigurasi RVH, LAE, sesuai gambaran left to right shunt, disertai kecurigaan
hipertensi pulmonum
- Pneumonia

*A:*
ASD secundum besar L to R shunt, dengan rim SVC inadekuat
High flow low reistant
EF BP 72,1%
Moderate MR ec AML prolapse
Mild-moderate TR

*P:*
Surgical ASD Closure
Evaluasi intraop katup mitral dg TEE intraop, bila perlu mitral valve repair
Mohon advice nya dokter.
Matur suksma🙏