FORMULIR PENGAJUAN KLAIM MENINGGAL DUNIA

DEATH CLAIM APPLICATION FORM

Diisi oleh Termaslahat/ Ahli Waris & Pemegang Polis/ Field by beneficiary and policy holder
Pilih Nama Produk Group Term Life Asuransi Jiwa Kredit Endowment Personal Accident
Choose Name Of Product
Yang bertanda tangan dibawah ini / The Undersigned :
Data Termaslahat/Ahli Waris/The Beneficiary Data

Nama lengkap/Full Name :

Jenis Kelamin/ Sex Laki-laki/ Male Perempuan/ Female

Tempat, tgl lahir/Usia/Place, Date Of Birth/Age : , / / th

Alamat / Address

Kode Pos/Zip Code :

Telepon / Phone : Kantor/Office :

HP/Mobile Phone :

Rumah/Resident :
E-Mail/ E-Mail

Nomor Kartu Tertanggung/ Card Number Of Insured :

Hubungan dengan Tertanggung/Relationship With : Anak/Child Istri/Wife Suami/Husband Lain-lain/Others
Insured/Participant

Data Pemegang Polis / Data Of Policy Holder

(Khusus untuk Asuransi Jiwa Kredit/ only for Credit life insurance)
Nama lengkap Pemegang Polis/Full Name Policy Holder :

Tempat, tgl lahir/Usia/Place, Date Of Birth/Age : , / / th

Alamat / Address :

Kode Pos/Zip Code :

Telepon / Phone : Kantor/Office :

HP/Mobile Phone :

Rumah/Resident :

E-Mail/ E-Mail :

Jabatan PIC/Position Of PIC :

Nomor Sertifikat/Certificate Number :

Uang Pertanggungan/ Sum Insured : Rp.

Menerangkan dengan sebenarnya, bahwa /Hereby State, That

Nomor Polis/Policy Number :

Nama Lengkap Tertanggung/Full Name Of Insured :

Tempat, tgl lahir/Usia/Place, Date Of Birth/Age : , / / th
Jenis Kelamin/Sex : Laki-laki/ Male Perempuan/ Female

Telah meninggal dunia pada/Date Of Death : - - Waktu/Time :

D D MM Y Y

Tempat meninggal dunia/Location Of Death : Rumah Sakit/Hospital Rumah/Home Lain-lain/Others

Nama dan alamat tempat meninggal :

/Name and Location Of Death Address
Sebab Meninggal/Causes Of Death : Penyakit/Illness Kecelakaan/Accident Lainnya/Others :
 Jika Meninggal Karena Penyakit
If Death Due to Disease

Apakah Tertanggung meninggal dunia secara mendadak (tidak menderita sakit sebelumnya)?
Ya Tidak
Has the Insurred died suddenly (not suffering from illnes)
Yes No
Jika ya, tuliskan kronologis kejadiannya/ If Yes, describe the chronological occurrence

Jika Tidak, Jawablah Pertanyaan 1 dan 2/ If not, please answer questions 1 and 2
1. Kapan Tertanggung merasakan keluhan atau menunjukkan gejala dari penyakit terakhir yang dideritanya ?
When did the Insured first complain of or give indications of his/her last illness ?

2. Kapan pertama kali Tertanggung diperiksakan ke dokter untuk penyakit terakhirnya?

When did the Insured first consult a doctor for his/her last illness?

3. Sebutkan penyakit-penyakit lain yang pernah diderita, termasuk sejak kapan diderita dan tempat konsultasi/tempat perawatannya ?
Please mention any other diseases suffered including when, and where consulted/ hospitalized?
Nama& alamat dokter/rumah sakit Jenis penyakit Diderita sejak
Name & address of doctor/hospital Disease Suffered since

Jika Meninggal Karena Kecelakaan

If Death Due to Accident
Tanggal dan tempat terjadinya kecelakaan : , / /
Date and place of accident D D M M Y Y Y Y

Jabarkan secara lengkap bagaimana kecelakaan terjadi ?

Please give us a detailed explanation of how the accident happened?

Tanggal terakhir karyawan masuk kerja :

The last day at work (day-month-year)

KETERANGAN LAIN-LAIN /Other Description

Apakah Tertanggung diasuransikan di perusahaan asuransi lain? :

Ya/Yes Tidak/No
Is the Insured covered by other insurance companies?
Nama Perusahaan Asuransi :
Name of Isurer
No. Polis Tanggal Polis Efektif / /
Policy Number Effective Date D D M M Y Y Y Y
 DATA PENERIMA PEMBAYARAN KLAIM/Claim Receiver Details
Apabila klaim disetujui, pembayaran klaim akan ditransfer :
ke / If claim
approved, payment transfer to

Nama/Name :
No. Rekening/Acc Number :
Bank/Bank Name : Cabang/Branch :
Alamat Bank/Bank Address :
Catatan : Pembayaran Klaim Meninggal hanya akan dilakukan untuk Pengajuan Klaim yang disetujui sesuai dengan ketentuan polis/Note: Claim payment only transfer to
approved claim submission as policy regulation
SURAT KUASA/Power Of Attorney
Saya menyatakan bahwa saya telah membaca, mengerti dan menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut diatas dengan benar dan lengkap menurut sepengetahuan dan
kepercayaan saya. Dengan ini saya memberi kuasa kepada setiap Dokter, Klinik, Rumah Sakit, Puskesmas, Laboratorium, Institusi Medis manapun, Perusahaan Asuransi,
Badan Hukum, Lembaga atau Perorangan yang mempunyai catatan/keterangan atau mengetahui keadaan/kesehatan Tertanggung untuk memberitahukan kepada PT.
Asuransi Jiwa Inhealth Indonesia atau mereka yang diberi kuasa olehnya segala catatan/keterangan mengenai diri dan keadaan/kesehatan Tertanggung baik selama
Tertanggung hidup atau telah meninggal. Salinan dari Surat Kuasa ini sama kuat dan sah seperti aslinya/ I hereby declare that i have read, understood dan answered all
that questions above is true and completely to the best of my knowledge and belief. I hereby grant full authority to every physician, clinic, hospital, public health center,
insurance company, legal institution, personal or other organizations than has records or information on the health of participant to inform PT Asuransi Jiwa Inhealth
Indonesia or authorized.A photocopy of this power of attorney should be as valid and legal as the original.

Ditandatangani di , tanggal/bulan/tahun , / /
Filled and signed at dd-mm-yyyy

Tanda Tangan dan Cap Perusahaan Tanda Tangan

Signature and Company Stamp Signature

Nama/ Name : Nama/Name :

Jabatan/Position : Hubungan Keluarga/ :
Relation Of Family