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............................................ Lhokseumawe,
Bagian..................................
Di Tempat
Dengan hormat,
Bersama ini kami teruskan kepada sejawat untuk pemeriksaan/pengobatan selanjutnya kepada pasien:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor RM :
Ruang/Poliklinik :
Diagnosa sementara :
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Demikian untuk dapat diterima dengan baik dan atas bantuan sejawat sebelumnya kami ucapkan terima
kasih.
Alasan dirujuk: