Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

............................................
............................................ Lhokseumawe,
Bagian..................................
Di Tempat

SURAT KETERANGAN ANTAR RUMAH SAKIT


NOMOR: /RSIA/abby/iiii i/2018

Dengan hormat,

Bersama ini kami teruskan kepada sejawat untuk pemeriksaan/pengobatan selanjutnya kepada pasien:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomor RM :
Ruang/Poliklinik :

Diagnosa sementara :

.....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Terapi Yang Telah Diberikan :

.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................

Demikian untuk dapat diterima dengan baik dan atas bantuan sejawat sebelumnya kami ucapkan terima
kasih.

Alasan dirujuk:

1. Tidak ada alat


2. Tidak ada dokter ahli
3. Tempat tidur penuh
4. ………………………………

Mengetahui, Hormat kami


RSIA abby Dokter yang merujuk

dr. Andi Mahato Lase


Direktur

Yang menerima Mengetahui


Rujukan,

Anda mungkin juga menyukai