PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
UPT KESEHATAN PUSKESMAS WONOREJO
Dusun Sudan RT. 001 / RW. 002 Desa Wonosari
Kec. Wonorejo – Pasuruan Jawa Timur 67173
Telp. (0343) 613685 Email : pkmwonorejo2015@gmail.com

SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 440 / ............... / 424.072.12 / 20.......

Yang bertanda – tangan dibawah ini Kepala UPT Kesehatan Puskesmas Wonorejo yang berdinas di
wilayah Kabupaten Pasuruan telah memeriksa :
Nama : ...................................................................................................................
Tempat / Tgl Lahir : .............................. /........................................
Pendidikan / Pekerjaan : .............................. /........................................
Alamat : ...................................................................................................................
Keperluan : ...................................................................................................................
Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :
Tinggi badan : ............ cm
Berat badan : ............ kg
Tekanan darah : ............ mmHg
Jantung : ...................................................................................................................
Paru – paru : ...................................................................................................................
Telinga : ...................................................................................................................
Hati : ...................................................................................................................
Mata : ...................................................................................................................
Lihat warna : ...................................................................................................................
Golongan Darah : ..................
Hemoglobin : ............ g/dl

Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada saat diperiksa orang tersebut berbadan ....................
Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wonorejo, ...............................
Tanda – tangan / Cap jari tangan Yang memeriksa

..................................................... .............................................
NIP.