PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 - KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Kode Pos 61383

Mojokerto, 23 Maret 2015

Nomor : 900 / / 416 – 103.21 / 2015 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Mojokerto
Perihal : Surat Permohonan Pencairan di-
Dana Kapitasi FKTP MOJOKERTO

Sehubungan dengan telah ditransfernya dana Kapitasi FKTP di rekening Bendahara

Kapitasi FKTP UPT Puskesmas Kutorejo, maka bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan dana dimaksud untuk kegiatan bulan Januari s/d maret dengan rincian
sebagai berikut :
1. Jasa Pelayanan Kesehatan
- Jaspel Bulan Januari : Rp. 46.505.250,-
- Jaspel Bulan Februari : Rp. 46.505.250,-

TOTAL : Rp. 93.010.500,-

Demikian Surat permohonan pencairan dana Kapitasi FKTP ini kami buat, agar
menjadi perhatiannya.

Mojokerto, 23 Maret 2015

KEPALA FKTP UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 - KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Kode Pos 61383

Mojokerto, 20 Oktober 2014

Nomor : 900 / 96 / 416 – 103.21 / 2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Mojokerto
Perihal : Surat Permohonan Pencairan di-
Dana Kapitasi FKTP MOJOKERTO

Sehubungan dengan telah ditransfernya dana Kapitasi FKTP di rekening Bendahara

Kapitasi FKTP UPT Puskesmas Kutorejo, maka bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan dana dimaksud untuk kegiatan bulan September s/d Oktober 2014 dengan rincian
sebagai berikut :
1. Jasa Pelayanan bulan September 2014 Rp. 47.152.800,-

2. ATK Rp. 900.000,-

3. Belanja Materai Rp. 300.000,-

4. Belanja Makan dan minuman Rapat
Makan minum peserta penyuluhan Rp. 1.200.000,-
5. Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
1) Transport Petugas Penyuluh Rp. 540.000,-
2) Transport Peserta penyuluhan Rp. 1.200.000,-
3) Transport Petugas Pusling Rp. 1.620.000,-
4) Puskesmas ke Desa Rp. 800.000,-
5) Polindes ke Desa Rp. 600.000,-
6. Belanja 3 Unit Printer Rp. 7.500.000,-
7. Belanja Pengadaan Kamera Rp. 2.500.000,-

TOTAL Rp. 64.312.800,-

Bersama ini kami lampirkan pula surat pertanggungjawaban kegiatan pada bulan
sebelumnya.
Demikian Surat permohonan pencairan dana Kapitasi FKTP ini kami buat, agar
menjadi perhatiannya.

Mojokerto, 20 Oktober 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 - KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Kode Pos 61383

Mojokerto, 10 Nopember 2014

Nomor : 900 / 109 / 416 – 103.21 / 2014 Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Mojokerto
Perihal : Surat Permohonan Pencairan di-
Dana Kapitasi FKTP MOJOKERTO

Sehubungan dengan telah ditransfernya dana Kapitasi FKTP di rekening Bendahara

Kapitasi FKTP UPT Puskesmas Kutorejo, maka bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan dana dimaksud untuk kegiatan bulan Oktober s/d Nopember 2014 dengan rincian
sebagai berikut :
1. Jasa Pelayanan bulan Oktober 2014 Rp. 47.413.800,-

2. ATK Rp. 892.500,-

3. Belanja Materai Rp. 300.000,-

4. Belanja BBM Ambulance Pusling Rp. 700.000,-

5. Belanja Cetak Buku MTBS Rp. 5.000.000,-

6. Belanja Makan dan minuman Rapat
Makan minum peserta penyuluhan Rp. 600.000,-
7. Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah
1) Transport Petugas Penyuluh Rp. 270.000,-
2) Transport Peserta penyuluhan Rp. 600.000,-
3) Transport Petugas Pusling Rp. 1.620.000,-
4) Puskesmas ke Desa Rp. 800.000,-
5) Polindes ke Desa Rp. 600.000,-
8. Belanja Pengadaan 1 Unit PC Komputer Rp. 10.000.000,-
9. Belanja Pengadaan 1Unit Note book ( Laptop ) Rp. 8.940.600,-

TOTAL Rp. 77.736.900,-

Bersama ini kami lampirkan pula surat pertanggungjawaban kegiatan pada bulan
sebelumnya.
Demikian Surat permohonan pencairan dana Kapitasi FKTP ini kami buat, agar
menjadi perhatiannya.

Mojokerto, 10 Nopember 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005
 PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KUTOREJO
Jln. Mayjend Soemadi No. 112 Telp ( 0321 ) 511836 - KUTOREJO
Email : uptpuskesmaskutorejo@gmail.com
Kode Pos 61383

Mojokerto, 8 Desember 2014

Nomor : 900 / / 416 – 103.21 / 2014 Kepada

Sifat : Pnting Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Mojokerto
Perihal : Surat Permohonan Pencairan di-
Dana Kapitasi FKTP MOJOKERTO

Sehubungan dengan telah ditransfernya dana Kapitasi FKTP di rekening Bendahara

Kapitasi FKTP UPT Puskesmas Kutorejo, maka bersama ini kami sampaikan permohonan
pencairan dana dimaksud untuk kegiatan bulan Nopember s/d Desember 2014 dengan rincian
sebagai berikut :

1. Jasa Pelayanan Kesehatan bulan Nopember 2014 Rp. 47.723. 400,-

2. ATK Rp. 1.700.000,-

3. Belanja BBM Ambulance Pusling Rp. 750.000,-

4. Belanja Perjalanan Dinas dalam daerah

1) Transport Petugas Pusling Rp. 1.620.000,-
2) Puskesmas ke Desa Rp. 800.000,-
3) Polindes ke Desa Rp. 600.000,-
5. Belanja Pengadaan 1 Unit PC Komputer Rp. 10.000.000,-
6. Belanja Pengadaan 1Unit UPS Rp. 450.000,-

TOTAL Rp. 63.643.400,-

Bersama ini kami lampirkan pula surat pertanggungjawaban kegiatan pada bulan
sebelumnya.
Demikian Surat permohonan pencairan dana Kapitasi FKTP ini kami buat, agar
menjadi perhatiannya.

Mojokerto, 8 Desember 2014

KEPALA UPT PUSKESMAS KUTOREJO

Dr. DADANG HENDRYANTO

NIP. 19690517 200604 1 005