SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENGIKUTI DAN MENAATI

PERATURAN TATA KEHIDUPAN PRAJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD AKMAL MURODI

Tempat, Tgl Lahir : JOMBANG, 01 DESEMBER 2003

No. KTP/No. KK : 3517090112030002 / 3517092002070242

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Agama : ISLAM

Alamat : RT/RW 01/05, BANJARKEREP, BANJARDOWO, JOMBANG

No. Telpon /No. HP : 082228951859

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa sanggup dan bersedia untuk:

1. Mengikuti ketentuan Pengajaran, Pelatihan dan Pengasuhan yang berlaku di Institut

Pemerintahan Dalam Negeri (IPDN).
2. Mentaati norma dan Peraturan Tata Kehidupan Praja di Institut Pemerintahan Dalam
Negeri (IPDN).
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa
adanya paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

JOMBANG, 22 JULI 2022

Mengetahui Orang Tua/Wali, Yang membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000,00

(NUR HIDAYAH DWI RAHMAWATI) (MUHAMMAD AKMAL MURODI)