Sidoarjo, 22 Januari 2022

Kepada
Yth. Bpk. Bupati Sidoarjo
di-
SIDOARJO

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Tempat, tanggal lahir
Jenis Kelamin
Formasi yang dilamar
Jabatan yang dilamar
PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
Kualifikasi Pendidikan
Unit Kerja Penempatan
Alamat sesuai KTP
Nomor HP
: ROUDLOTUL JANNAH, S.Pd.
: SIDOARJO, 17 April 1974 Usia : 38 tahun
: Perempuan
: PPPK Guru
: AHLI PERTAMA - GURU MATA PELAJARAN PENDIDIKAN
: S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN
: SMP NEGERI 3 KRIAN
: SIDOMOJO RT 002 RW 001DUSUN MOJOKEMUNING
KECAMATAN KRIAN KABUPATEN SIDOARJO
:

Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak Bupati Sidoarjo untuk mendaftar
menjadi PPPK Guru di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sidoarjo. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman
https://sscasn.bkn.go.id/ terdiri dari:
1. Pas photo terbaru
2. Scan ijazah dan transkrip nilai
3. Scan daftar riwayat hidup
4. Scan Surat Pernyataan 5 poin
5. Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
6. Scan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
7. Scan Surat Keterangan tidak menggunakan narkoba
8. Scan Surat Pengalaman Kerja

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Materai Rp. 10.000,-

ROUDLOTUL JANNAH
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ROUDLOTUL JANNAH, S.Pd.
Tempat dan Tanggal Lahir : SIDOARJO, 17 APRIL 1974
Agama : ISLAM
Alamat : SIDOMOJO 002 RW 001 DUSUN
MOJOKEMUNING KECAMATAN KRIAN KABUPATEN
SIDOARJO

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai
Badan Usaha Milik Negara dan pegawai Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Sidoarjo, 22 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 10.000,-

ROUDLOTUL JANNAH