SURAT PERNYATAAN

Saya yang bernama dan bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHAMMAD HARIS MAHENDRA
Alamat : JL YOUNG PAHAH HIJAU GG AL IKHLAS LK XI NO 10
Tempat dan Tanggal Lahir : Medan, 21-06-2005
Nama Orang Tua : DEDY INDRA
Alamat Orang Tua : Jalan young panah hijau Gang Al Ikhlas No 10, kelurahan labuhan Deli,
kecamatan Medan Marelan, kota Medan, Sumatera Utara

Sesuai ketentuan Universitas Sumatera Utara untuk mahasiswa baru dengan ini menyatakan bersedia
menjalani pemeriksaan kesehatan meliputi:

1. Pemeriksaan Buta Warna

2. Pemeriksaan Fisik
3. Pemeriksaan TB dan BB
4. Pemeriksaan THT-KL

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya

Mengetahui: Medan, 29-4-2023

Orang Tua / Wali Yang membuat pernyataan

DEDY INDRA MUHAMMAD HARIS MAHENDRA