PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW TIMUR

KECAMATAN MODAYAG BARAT

DESA BONGKUDAI
Jl. Iyotang Bongkudai – Modayag Tlp. 0434-25010 Kode Pos 95781
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: /DB-05/SKP/I/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : HAMRIA MAMONTO. S.Pd.,
Jabatan : PJ. Sangadi Desa Bongkudai

Diberikan Kepada :
Nama : FEBRIANSA MUSDALIFA MAMONTO,S.Pdi
NIK : 7110052304950001
Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat Tgl Lahir : Bongkudai, 23-04-1995
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Honor
Alamat : Bongkudai, Kec. Modayag Barat, Kab. Bolaang Mongondow
Timur, Sulawesi Utara.
Pindah Ke:
Desa / Kelurahan : Moyag Induk
Kecamatan : Kotamobagu Timur
Kab./Kota : Kotamobagu
Provinsi : Sulawesi Utara
Pada Tanggal : 10-01-2023
- Alasan Pindah : Ikut Istri
- Pengikut :-
No. Nama L Tgl Lahir Stat Pendidikan NIK Ket
/P us
1 2 3 4 5 6 7 8

1
- - - - - -

Keterangan :
Setibanya ditempat tujuan segera melapor diri Kepada Pemerintah Setempat bahwa yang
bersangkutan sudah di cabut hak kependudukanya di Desa Asal
Dikeluarkan di: Bongkudai
Pada Tanggal :10 Januari 2023
Camat Modayag Barat PJ. SANGADI BONGKUDAI

SARPIA MAMONTO, S.Pd., HAMRIA MAMONTO. S.Pd

PEMBINA
NIP : 19730113 200701 2 012

Tembusan :
- Arsip