SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini dengan sebenarnya:

I. Nama : Satya Dimas Pratama
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 07 Januari 1981
Alamat : Jl. Kalibaru Timur VI no. 27 Rt.6/Rw.9, Kemayoran,
Jakarta Pusat.

Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
N.I.K : 3279271847362013

dan telah mendapat persetujuan dari orang tua sah yaitu:

Nama : Bagas Pratama
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 21 Februari 1957
Alamat : Jl. Mulya Baru No.87, RT.001/RW.007, Karang
Mulya, Tangerang.

Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja
N.I.K : 2192854638291065

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama “PENDONOR GINJAL”

I. Nama : Jacob Tobing

Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 12 Mei 1967
Alamat : Jalan Pluit Murni 5 Nomor 20, RT 013 RW 004, Pluit,
Penjaringan, Jakarta Utara.

Agama : Kristen
Pekerjaan : Wirausaha
N.I.K : 3012019463872124

dan didampingi isterinya yaitu:

Nama : Juliana Hamdani
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 10 Maret 1982
Alamat : Jalan Pluit Murni 5 Nomor 20, RT 013 RW 004, Pluit,
Penjaringan, Jakarta Utara

Agama : Kristen
Pekerjaan : Wirausaha
N.I.K : 3059265748391029

Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua “PENERIMA GINJAL”

A. Bahwa Tuan Satya Dimas Pratama (Pihak Pertama) merupakan calon pendonor dari Tuan
Jacob Tobing (Pihak Kedua).
B. Bahwa kami selaku pihak Pertama telah sepakat dan saling menyetujui untuk
memberikan ginjal milik Tuan Satya Dimas Pratama (pendonor ginjal) kepada Tuan
Jacob Tobing (penerima ginjal) secara gratis / Cuma-Cuma serta telah mendapat
persetujuan dari pihak keluarga.
C. Bahwa kami selaku Pihak Pertama turut pula memasukkan 2 (dua) asli Surat Pernyataan
dengan tulisan tangan kepada Notaris yaitu:
- Surat Pernyataan Kesediaan menjadi Donor Ginjal (terlampir)
- Surat Pernyataan Persetujuan dari Istri (terlampir)
 D. Bahwa benar dan sungguh-sungguh TIDAK dalam kondisi Jual Beli Organ serta
TIDAK ADA JANJI Imbalan apapun dari kedua belah pihak, karena semuanya
dilakukan secara sukarela, tulus, dan ikhlas.
E. Bahwa kami para pihak bertanggung jawab penuh terhadap data dan keterangan yang
diberikan kepada Notaris dan apabila dikemudian hari terbukti ada pemalsuan data
maka kami bersedia menerima / menanggung segala risiko dan bersedia pula dituntut
secara hukum yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
waras, sehat walafiat tanpa ada paksaan dari Pihak manapun, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Agustus 2022

Pihak Pertama Pihak Kedua

Satya Dimas Pratama Jacob Tobing

Disetujui Orang tua Disetujui Isteri

Bagas Pratama

Juliana Hamdani

Saksi-Saksi

Heru Kusumajaya Cecep Maricep