SURAT PERNYATAAN IKRAR TALAK

Telah bertanda tangan dibawah ini

Nama : Cipto Saritomo S. P
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 28 Mei 1989
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : jl. Gunung lawu lor. 2 no. 7. Kelurahan Tegalgunung, Kec. Blora,
Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA ( SUAMI )

Dengan kesadaran dan tanpa paksaan atau tekanan dari pihak manapun juga, maka dengan ini
PIHAK PERTAMA ( SUAMI ) menyatakan ikrar talak 3 ( tiga ) kepada:

Nama : Ayu Astuti

Tempat, tanggal lahir : Blora, 7 April 1990
Warganegara : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : jl. Gunung lawu lor. 2 no 7. Kelurahan Tegalgunung, Kec. Blora,
Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA ( ISTERI )

Bawa sejak hari Rabu, tanggal 08 Desember 2021 Saudari Ayu Astuti ( PIHAK KEDUA ) sudah
bukan menjadi Isteri sah saya dan segala tanggung jawab saya menurut hukum islam. Adapun
yang menjadi tanggung jawab isteri saya sudah tidak menjadi tanggung jawab saya lagi.
Saya sebagai Pihak Pertama ikhlas jika suatu saat PIHAK KEDUA menikah lagi, Hak asuh anak
kami, serahkan sepenuhnya kepada PIHAK KEDUA, dan akan membiayai anak kami setiap
bulannya.
Demikian surat pernyataan Ikrar Talak ini saya buat, untuk digunakan sebagai mana mestinya.

PIHAK PERTAMA

( Cipto Saritomo S. P )
 Rabu, 08 Desember 2021

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
I. Nama : Cipto Saritomo, S. P
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 28 Mei 1989
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : jl. Gunung Lawu lor 2 no. 7 Kel. Tegalgunung, Kec,
Blora, Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut pihak PERTAMA

II. Nama : Ayu Astuti

Tempat, tanggal lahir : Blora, 07 April 1990
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam
Alamat : jl. Gunung Lawu lor 2 no. 7 Kel. Tegalgunung, Kec,
Blora, Kabupaten Blora

Selanjutnya disebut pihak KEDUA

Bahwa dengan ini, kedua belah pihak, baik pihak PERTAMA maupun pihak KEDUA telah
sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami isteri dan kedua belah pihak
tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan dengan Anak
Kandung

Oleh karena itu, kedua belah pihak mengakui surat pernyataan ini sebagai bukti cerai yang sah
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demkian surat pernyataan ini dibuat dengan kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak, tanpa
paksaan dari siapapun, dan supaya dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama Pihak Kedua

Cipto Saritomo, S. P Ayu Astuti

Saksi Pihak Pertama: Saksi Pihak Kedua:

1. 1.
2. 2.