Batu Gajah, Juli 2023

Kepada Yth:
Ketua Pengadilan Agama Lubuk inggau
Di-
Lubuk Linggau

SURAT PERMOHONAN CERAI TALAK

Assallamuaaikum wr.wb

Perkenankan saya yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya
bahwa:

I. Pihak I
Nama : Ali Teguh
Tempat/Tanggal Lahir : Musi Rawas, 30 Januari 1965
Pekerjaan : PNS
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI Desa Batu Gajah Baru

Selanjutnya disebut pihak pertama

II. Pihak II
Nama : Dewi Jayati
Tempat/Tanggal Lahir : Selangit, 10 Maret 1973
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Agama : Islam
Alamat : Dusun VI Desa Batu Gajah Baru

Selanjutnya disebut pihak kedua

Melalui surat ini, bahwa pihak pertama telah memutuskan untuk menjatuhkan Talak 1, 2
dan 3 atau memutuskan untuk bercerai, serta kedua belah pihak tidak lagi memiliki
hubungan dalam bentuk apapun juga, sesuai ketentuan Perundang-undangan yang
berlaku.

Demikian Surat Permohonan cerai talak ini dibuat dengan sebenar-benarnya oleh pihak I
tanpa paksaan siapapun juga, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan Cerai

Mengetahui, Batu Gajah, Juli 2023

Wali/Pihak Ke II Penggugat

Ali Teguh

Saksi-Saksi Pihak II Saksi-Pihak I

1.................... 1...........................

2................... 2...........................