Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nurfadilla Sitorus


Tempat, tanggal lahir : Tanjungbalai, 24 Juni 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Matematika
Alamat : Gg. Semangka Lk.II Kel. Semula Jadi Kec. Datuk Bandar Timur
Kota Tanjungbalai
Nomor Telp./Handphone : 085373228252

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Tanjungbalai, 02 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

Nurfadilla Sitorus

Anda mungkin juga menyukai