Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dek Jago


Tempat, tanggal Lahir : Meunasah Krueng, 10 Januari 1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Adminitrasi Negara
Alamat : Jl. Anak Shaleh No. 1 Simpang Empat
Nomor Telp./Handphone : 08112345678

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala Tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lhokseumawe, 26 Desember 2022


Yang membuat pernyataan,

Meterai
Rp. 10000

Dek Jago

Anda mungkin juga menyukai