Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YULI ANGGERENI


Tempat, tanggal lahir : Lawe Sigala-gala 07 Juli 1996
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Geografi
Alamat : Desa Batu Mbulan Asli, Kec. Babussalam, Kab. Aceh Tenggara
Nomor Telp./Handphone : 0811 6407 967

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Kutacane, 05 Januari 2022

Meterai
Rp.10.000,

(YULI ANGGERENI)

Anda mungkin juga menyukai