Anda di halaman 1dari 1

Contoh Surat Pernyataan Setia Kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan

yang sah

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : YUNI ALFIA R


Tempat, tanggal lahir : Bangkalan, 16-08-1989
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : D4
Alamat : Dsn Galisan Desa Bandung Kec. Konang Kab. Bangkalan
Nomor Telp./Handphone : 081217150330

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Bangkalan, 02 Januari 2023

Meterai
Rp.10.000,

(YUNI ALFIA R)

Anda mungkin juga menyukai