Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia

di Jakarta

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dek Jago

Tempat, tanggal Lahir : Meunasah Krueng, 10 Januari 1980
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Administrasi Negara
Alamat : Jl. Anak Shaleh No. 1 Simpang Empat
Nomor Telp./Handphone : 0812345678

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
jabatan Ahli Pertama – Arsiparis Formasi Kanwil Kemenag Provinsi Aceh.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:

1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP;
3. Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi Pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp. 10.000,-
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai
Rp. 10.000,-
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp. 10.000,-
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah
bermeterai Rp. 10.000,-
8. Asli Surat izin tertulis dari Suami bersedia ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.
10.000,-

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id . Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Lhokseumawe, 26 Desember 2022

Pelamar,

Meterai
10.000

Dek Jago