Kepada

YTH. MENTERI AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DI JAKARTA

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawahini:

Nama : IRWAN NURISA

Tempat, tanggal lahir : Amud Mesjid, 18 Juni 1983
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Agama Islam
Alamat : Blang Pueb Kecamatan Glumpang Tiga Kab. Pidie

NomorTelp./Handphone : 085359898375
(yang dapat dihubungi)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan
Ahli Pertama Guru Aqidah Akhlak.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuai dengan syarat)

1. Asli pasfoto terbaru berlatarbelakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masihberlaku;
3. Asli ijazaj dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi Pendidikan yang
dipersyaratkan;
4. Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermaterai Rp. 10.000,-.
5. Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermaterai Rp.10.000,-.
6. Asli Surat pernyataan 5 poin bermaterai Rp. 10.000,-.
7. Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila,NKRI, dan Pemerintah yang
sah bermaterai Rp. 10.000,-.
8. Asli Surat tertulis dari Siami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Walibagi
yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermaterai
Rp.10.000,-.

Seluruh dokumen persysratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di
kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.

Atas pertimbangan dan perkenan Bapak, saya ucapkan terimakasih.

Sigli, 04 Januari 2023

(IRWAN NURISA)