Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vivi Komalasari


Tempat, tanggal lahir : Sintang, 29 September 1994
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : S-1 Pendidikan Biologi
Alamat : Jl. Mat Yasin, Kel Kalinilam. Kec, Delta Pawan. Kab, Ketapang.
Provinsi Kalimantan Barat
Nomor Telp./Handphone : 085282822339 (yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar 1945,
Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, 26 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,

Vivi Komalasari

Anda mungkin juga menyukai