SURAT IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama (Pelamar) : Vivi Komalasari

NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mat Yasin, Kel Kalinilam. Kec, Delta Pawan. Kab, Ketapang.
Provinsi Kalimantan Barat
Nomor Telp./Handphone :
Telah mendapatkan izin dari (suami/istri/orang tua/wali):
Nama : Muhammad Iqbal
NIK :
Tempat, tanggal lahir :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Mat Yasin, Kel Kalinilam. Kec, Delta Pawan. Kab, Ketapang.
Provinsi Kalimantan Barat
Nomor Telp./Handphone :
Hubungan dengan pelamar : Suami

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan
formasi yang dilamar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Ketapang, 26 Desember 2022

Meterai
Rp.10.000,
Vivi komalasari Muhammad Iqbal