SURAT PERNYATAAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Rani Her1ani,S.M

Tempat, tanggal lahir ; Tasikmalaya, 02 Desember 1999
Agama : Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan Terakhir : Sl-Manajemen
Alamat : Kp.Ngenol RT Oil RW005 Ds. Puspamukti
Kec.Cigalontang Kab. Tasikmalaya 46463

NomorTelp./Handphone :08111124882

(yang dapat dihubungi)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-
Undang Dasar 1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan
Pemerintahan yang sah.

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pemyataan saya ini tidak benar.

Tasikmalaya, 02 Oktober2023

Rani Herlani,£.M.