S E P A S I

(Sistem Elektronik Pengelolaan Arsip Surat Internal)

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN
Scan Qr Code untuk melihat keaslian dan keutuhan surat dengan aplikasi Tuban Smart City

PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

KECAMATAN KENDURUAN
DESA TAWARAN
Alamat : Jl. Blora No 9 Tawaran Kode Pos 62363
Website : www.tawaran.desa.id - Email : pemdestawaran@gmail.com

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor: 510/378/414.401.04/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Tawaran, Kecamatan Kenduruan, Kabupaten Tuban,
Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

DATA PEMOHON SURAT

NIK : 3523014405820002
Nama : KOSIDAH
Tempat/Tanggal Lahir : Tuban, 4 Mei 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Warga Negara : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Mrt
Alamat Lengkap : Dusun Krajan Rt 02 Rw 03 Tawaran, Kecamatan Kenduruan, Kabupaten
Tuban, Provinsi Jawa Timur

DATA KETERANGAN SURAT

Nama/Jenis Usaha : Pertanian

Keterangan Usaha : Milik Sendiri
Mulai Berlaku :
Selesai Berlaku :
Keterangan : Orang tersebut diatas adalah benar penduduk kami, dan berhak atas terbitnya
surat ini
Keperluan : Untuk digunakan sebagai syarat pengajuan di Bank ...
Diterbitkan Tanggal : 22 Agustus 2022

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

ditandatangani secara elektronik oleh:

MUHAMMAD ARIEF, S.H
Kepala Desa Tawaran
Kabupaten Tuban

UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1 "Informasi Elektronik dan/ atau Dokumen Elektronik dan/ atau hasil cetaknya
merupakan alat bukti hukum sah"
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan Sertifikat Elektronik yang diterbitkan oleh BSrE (Balai
Sertifikasi Elektronik)