Form A.

1
pas foto 3 x 4

BIODATA MAHASISWA
JENIS KELAMIN
NAMA LENGKAP
AGAMA
GOL DARAH
TEMPAT & TANGGAL LAHIR
SUKU BANGSA
INDEKS PRESTASI
PERGURUAN TINGGI
KUMULATIF

FAKULTAS & JURUSAN

ALAMAT LENGKAP
(SESUAI KTP)
ALAMAT LENGKAP
(DOMISILI SAAT INI)

NO. TELEPON/HAND PHONE E-MAIL ADDRESS FACEBOOK/TWITTER

KONTAK PERSONAL

BAPAK
NAMA
LENGKAP
IBU

MINAT & BAKAT

KETERAMPILAN HIDUP
(life skills)

POTENSI DIRI

AKTIVITAS SOSIAL YANG

BIASA & BISA DILAKUKAN
DI WILAYAH
TINGGAL/KAMPUS

APAKAH ANDA SIAP BERPERAN AKTIF DALAM KEPENGURUSAN & KEGIATAN KOMUNITAS PENERIMA BEASISWA BANK INDONESIA

BERSEDIA/TIDAK *
(coret salah satu)

SARAN-SARAN UNTUK PENGEMBANGAN KOMUNITAS BEASISWA BANK INDONESIA

Materai 10,000

dengan ini saya menyatakan :

1. mengikuti dan mematuhi segala persyaratan, peraturan, ketentuan dan arahan yang berlaku dalam program Beasiswa Bank Indonesia

2. menjaga nama baik Bank Indonesia serta berkontribusi positif dalam pengelolaan Generasi Baru Indonesia dan berperan aktif dalam kegiatan – kegiatan
yang di selenggarakan oleh Bank Indonesia sebagai bentuk tanggung jawab moral sebagai insan akademis yang berkarakter

biodata ini harus di isi dengan lengkap dan dikembalikan ke panitia penerimaan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA BANTUAN BEASISWA
DARI INSTANSI/SUMBER LAIN PADA TAHUN 2024

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
NIM :
Program Studi :
Jurusan :
Perguruan Tinggi Asal :
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya pada tahun 2024 tidak ada menerima
Bantuan Beasiswa baik dari instansi pemerintah maupun swasta.
Apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia menerima sanksi atau
mengembalikan dana bantuan beasiswa tahun 2024 yang telah saya terima dari Bank Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab.

Diketahui Oleh, Medan, Februari 2024

Wakil Direktur Bidang Kemahasiswaan, Saya yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

Ahmad Kholil, S.E, M.Si. Nama :

NIP. 197403242005011001 NIM :